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　　解讀春季兒童高發(fā)病——小兒肺炎

　　陽春三月的一個晴天周末，張老師一家去踏青，兩歲的兒子不小心著涼，晚上開始流清鼻涕水，咳嗽較厲害，但沒有發(fā)燒，在家服“感冒”藥和“消炎藥”也未見效。次日起孩子呼吸氣促，口唇發(fā)青，帶他到市兒童醫(yī)院就診，經(jīng)胸部聽診和胸部X光拍片檢查，確認患上支氣管肺炎。張老師感到納悶，孩子不發(fā)燒怎么會患上肺炎？如何早期發(fā)現(xiàn)肺炎？

　　春季為小兒肺炎高發(fā)季

　　肺炎是5歲以下嬰幼兒最常見的疾病，一年四季均可發(fā)病，以春季發(fā)病率最高。根據(jù)國內(nèi)16所兒童醫(yī)院的統(tǒng)計，在22504例兒科肺炎住院患兒中，支氣管肺炎占93.7%，其中90%為3歲以下嬰幼兒。本病一年四季均可發(fā)生，以春季最多見。營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病、貧血和低出生體重兒等均易發(fā)生肺炎。

　　兒科醫(yī)學研究表明，支氣管肺炎是兩肺散在的肺泡內(nèi)炎癥狀，大多數(shù)是由感冒、支氣管炎向下蔓延所致，少數(shù)繼發(fā)于麻疹、百日咳等急性呼吸道傳染病。引起肺炎的病原體主要是細菌和病毒。

　　病毒性肺炎和細菌性肺炎

　　臨床上，典型的病毒性肺炎和細菌性肺炎的癥狀不盡相同。

　　兩者都以發(fā)熱、有咳嗽、氣喘、呼吸困難和青紫，以及肺部固定濕羅音為共同表現(xiàn)。全身中毒癥狀較輕者為輕癥，反之為重癥肺炎。然而，不同的病原造成的肺炎病理改變亦不同，早期識別各型肺炎對提供病因治療至關(guān)重要。

　　一、病毒性肺炎

　　臨床研究資料闡明，病毒性肺炎的病原體50%以上是呼吸道合胞病毒，該型肺炎占小兒肺炎住院總數(shù)的三分之一。好發(fā)于冬春季。呼吸道合胞病毒只有一個血清型，不產(chǎn)生血凝素亦不引起廣泛的細胞破壞，在組織培養(yǎng)中能引起病理性的細胞融合現(xiàn)象。主要傳播途徑是空氣和飛沫，進入人體后在呼吸道和中耳繁殖。出生6個月以內(nèi)嬰兒由于免疫功能不成熟，呼吸道局部分泌型免疫球蛋白A(IgA)產(chǎn)生不足，因而容易感染該病毒且發(fā)病較為嚴重。目前可用免疫熒光法或免疫酶法檢測鼻部脫落細胞可迅速確定該病毒。

　　本病最典型的好發(fā)年齡是6個月～3歲大。這些孩子往往起病急，先有“感冒”癥狀，持續(xù)時間約3天，表現(xiàn)發(fā)低燒(測量體溫在38℃左右)、流清鼻涕水、咳嗽，約60%患兒也可不發(fā)燒。2～3天后咳嗽加重，呼吸快而淺表，每分鐘可達60～100次。最突出的癥狀是喘、憋、呼氣延長，喘鳴之聲音有時不必用聽診器，只要靠近患兒就可聽到，患兒非常痛苦?；炑邪准毎倲?shù)一般不高(在正常值范圍內(nèi))，分類淋巴細胞增多；重癥患兒同時伴有煩躁不安，面色蒼白、鼻翼扇動、口周青紫、因呼吸困難而影響吃奶、喝水，喘憋嚴重發(fā)作時可合并心力衰竭、呼吸衰竭，甚至危及生命，家長切不可掉以輕心，一定要及時帶孩子到正規(guī)醫(yī)院診治，以免發(fā)生不測。

　　二、 細菌性肺炎

　　1、肺炎球菌性肺炎

　　肺炎球菌是能夠引起肺炎的一種細菌，約有50%的肺炎由肺炎球菌引起，人類是唯一宿主。據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計，至少有60%的健康學齡前兒童在鼻咽部攜帶有肺炎球菌，一般四季可見，但以冬季最多。據(jù)世界衛(wèi)生組織 (WHO) 估計，每年全球大約有100萬5歲以下的兒童死于肺炎球菌引發(fā)的肺炎、腦膜炎和敗血癥等疾病，是該年齡兒童死亡的最主要原因之一。

　　肺炎球菌主要是通過打噴嚏或咳嗽時，從口部或鼻子發(fā)出的飛沫或直接接觸受飛沫污染的物品進行傳播。兒童或人多的場所(如托兒所、幼兒園、兒童醫(yī)院)都會增加感染的危險性。一旦感冒或是免疫力下降時，肺炎球菌會乘虛而入，從呼吸道或血液侵襲器官，引起各種感染。輕微的會引起中耳炎、鼻竇炎等，嚴重的會引起肺炎、腦膜炎、敗血癥等危及生命的感染。

　　在臨床中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，由于肺炎球菌性疾病初期癥狀和一般傷風感冒相似，主要表現(xiàn)為感冒、發(fā)燒、咳嗽，大家都很容易忽視而貽誤診治。家長分辨不出來，總以為不上醫(yī)院在家休息幾天，病癥也會好轉(zhuǎn)的。這樣往往延誤了治療最佳時期，甚至造成不可逆轉(zhuǎn)的終生傷害。

　　現(xiàn)有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，肺炎球菌對抗生素多重耐藥率達88.7%。現(xiàn)在的孩子一旦有點感冒發(fā)熱，家長都喜歡使用抗生素，由于抗生素使用太頻、太濫，使大多數(shù)兒童產(chǎn)生耐藥性，肌體免疫功能被破壞，病菌“長驅(qū)直入”，導(dǎo)致肺炎球菌性疾病高發(fā)，抗生素濫用導(dǎo)致肺炎球菌性疾病高發(fā)的“罪魁禍首”。

　　2、大葉性肺炎

　　大葉性肺炎是指一個或一個以上的肺葉有炎癥并有完全實變，病原體是肺炎鏈球菌。細菌性肺炎約占兒童肺炎總數(shù)的10%～30%左右。典型患者著涼后表現(xiàn)為寒冷、發(fā)高燒、胸痛、咳嗽、吐鐵銹色痰，呼吸困難、面部和口唇青紫，化驗血白細胞會升高至15000～20000個/立方毫米，以中性粒細胞為主。如不及時診治，可并發(fā)感染性休克和膿胸，進而危及生命，家長不可小視。

　　掌握肺炎重要體征

　　小兒肺炎有兩個重要體征：國內(nèi)兒科專家一致認為，呼吸頻率增快和胸凹陷是肺炎的兩個重要體征，也是容易被廣大家長掌握的現(xiàn)象。

　　輕度肺炎癥狀：孩子生病后或“感冒”后表現(xiàn)頻繁咳嗽、發(fā)燒、氣喘可有可無，并表現(xiàn)安靜時呼吸頻率增快(<2個月嬰兒≥60次/分；2～12個月嬰兒≥50次/分；1～3歲≥40次/分)，但無明顯胸凹陷，就可診斷為輕度肺炎。

　　重度肺炎癥狀：如有呼吸頻率增快，同時伴有胸凹陷(指吸氣時胸部隨呼吸起伏內(nèi)陷)、面部或口唇青紫，就可診斷為重度肺炎，一般無需借助聽診器或胸部X線拍片檢查。

　　小兒支氣管肺炎約半數(shù)是病毒混合細菌感染，即“病毒打先鋒，細菌步后塵”。經(jīng)正規(guī)抗炎治療，絕大多數(shù)兒童普通肺炎會完全恢復(fù)正常，此外，胸部X光片對于診斷小兒肺炎非常有幫助，盡早進行胸片檢查對各型肺炎都有診斷價值。

　　注射肺炎球菌疫苗——最有效的預(yù)防舉措

　　肺炎球菌疫苗是抵御小兒肺炎的有力武器，優(yōu)博23是一種包含23種血清型的肺炎球菌抗原成分的疫苗，由賽諾菲·巴斯德公司出品，預(yù)計保護時間為5年。目前全球已有多個國家和地區(qū)開始為兒童接種肺炎球菌疫苗，有效地預(yù)防和降低了肺炎球菌性疾病的發(fā)生，接種對象是反復(fù)“感冒”的孩子、體弱兒(如2周歲以下嬰幼兒、入托兒童、早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良、貧血、先天性心臟病)，還有低丙種球蛋白血癥、脾切除、慢性疾病以及使用免疫抑制藥治療的兒童。據(jù)觀察，免疫正常的個體接種后的總體有效率為60%。正常健康兒童接種肺炎疫苗后2～3周抗體上升，可持續(xù)數(shù)年，4～6年后再接種一次可達到良好保護作用。

　　治療肺炎球菌感染最大的問題在于耐藥。肺炎球菌的耐藥性高、攜帶者多，會給整個社會帶來危險因素。因此，合理有效的使用抗生素也是預(yù)防肺炎球菌感染的有效手段。

　　母嬰tips:

　　發(fā)熱、急性感染或慢性病復(fù)發(fā)的個人應(yīng)延遲接種。

　　對疫苗中任何一種成分過敏不要打。

　　一般在懷孕的前三個月不應(yīng)進行疫苗接種。

　　3年之內(nèi)接受過肺炎球菌疫苗接種的人群，不必再進行接種。

　　治小兒肺炎別忘翻身拍背

　　由于嬰幼兒支氣管的口徑比較小，咳嗽無力，氣管和細支氣管相對狹窄，易發(fā)生分泌物積聚，嚴重者可引起肺不張和呼吸衰竭。兒科醫(yī)生觀察到，嚴重喘憋或呼吸困難加重、面色表灰或煩躁不安，常是呼吸道痰液堵塞的主要表現(xiàn)。因此，胸部物理療法在肺炎治療中占有相當重要地位。

　　胸部物理療法包括體位引流、拍擊震動、超聲霧化和理療。

　　適合家長居家操作的胸部物理療法

　　體位引流是靠重力和氣流作用引流分泌物，常采用抬高床腳的辦法；

　　體位變換指的是經(jīng)常翻身，一般在嬰兒吃奶前和睡前進行，每天4～5次，每次10分鐘左右，以使肺內(nèi)痰液松動，利于痰的排除；

　　睡眠以側(cè)臥為好，這樣可防治因平臥背部受壓，造成肺底部血液循環(huán)不佳；

　　對分泌物稠厚的患兒，還可采用胸背部拍擊或震動協(xié)助，每次約5分鐘，一日數(shù)次，有助于分泌物借重力流向大氣管便于吸出，注意胸部拍擊部位不宜過低以免腹內(nèi)臟器受損；

　　亦可用超聲霧化器進行霧化吸入，每次10～15分鐘，一日2～3次，在霧化療法前后輕柔吸痰，每次15秒，短暫停止后再吸，直至患兒面色轉(zhuǎn)紅，安然入睡。文/王小衡 湖南省郴州市第三人民醫(yī)院  

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