●是否每個孕婦都需要補(bǔ)充葉酸？

　　●葉酸補(bǔ)充過量是否有致癌風(fēng)險？

　　●天然葉酸是否比合成葉酸更安全？

　　【數(shù)據(jù)】

　　育齡女性應(yīng)從孕前3個月開始每日補(bǔ)充葉酸400微克，并持續(xù)至整個孕期。

　　——中國營養(yǎng)學(xué)會2007年《中國居民膳食指南》

　　2009年開始對全國準(zhǔn)備懷孕的農(nóng)村婦女免費(fèi)增補(bǔ)葉酸，到2011年目標(biāo)人群葉酸服用率達(dá)到90%，葉酸服用依從率達(dá)到70%。

　　——衛(wèi)生部《增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項目管理方案》

　　如果你準(zhǔn)備懷孕、要二胎或剛好懷孕，對“葉酸”一詞一定不會陌生。作為一項強(qiáng)制性的優(yōu)生優(yōu)育、減少先天畸形的政策，一方面有些人陷入了盲目增補(bǔ)葉酸的誤區(qū)，也有人提出異議，認(rèn)為孕婦葉酸水平過低或過高都會導(dǎo)致胎兒神經(jīng)管畸形，但人體內(nèi)葉酸水平因飲食結(jié)構(gòu)、地區(qū)差異等不一，并非所有孕婦都需要補(bǔ)充葉酸，服用葉酸或過量服用葉酸也會增加罹患結(jié)腸癌、乳腺癌等疾病風(fēng)險，甚至導(dǎo)致胎兒死亡。補(bǔ)充葉酸就像之前強(qiáng)制補(bǔ)充碘鹽一樣，這樣的“一刀切”的確值得商榷。究竟葉酸有沒有被“兩極化”和“妖魔化”？

　　有關(guān)葉酸補(bǔ)充的質(zhì)疑

　　今年年初，在中國人口宣教中心的一次面對媒體的講座上，醫(yī)網(wǎng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中心首席研究員、哥倫比亞大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)博士孫允高拋出一枚“炮彈”，稱：中國強(qiáng)制孕婦補(bǔ)充葉酸，1萬婦女中只有7人受益，那些并沒有“受益”的孕婦和產(chǎn)兒是否有服用葉酸的副作用卻沒有臨床研究；食物中富含的葉酸是多葉葉酸，而增補(bǔ)的合成葉酸為單葉葉酸，會增加罹患乳腺癌的幾率多達(dá)32%，直腸癌的幾率也會增加，補(bǔ)充葉酸的下一代顯著增加神經(jīng)相關(guān)疾病。美國等多國因此叫停了本國的強(qiáng)化補(bǔ)充葉酸。他還稱，推廣、強(qiáng)制要求孕婦補(bǔ)充葉酸是企業(yè)推手行為，當(dāng)所有的孕婦都在吃一種新的藥物，當(dāng)所有嬰兒都暴露在一種藥品之下，一旦發(fā)現(xiàn)問題，后果會很嚴(yán)重，會給公共衛(wèi)生史留下深重的災(zāi)難。另一方面，有些備孕女性敦促丈夫一起服用葉酸，葉酸是否已經(jīng)被妖魔化？葉酸是不是和碘鹽、強(qiáng)化醬油一樣，因“一刀切”而備受爭議？

　　政府免費(fèi)發(fā)放的孕期葉酸強(qiáng)化

　　“北京市政府為了使每個家庭都能生育一個健康的寶寶，啟動了北京市增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項目。這是一項重大的公共衛(wèi)生項目，目標(biāo)人群是本市常住人口待孕婦女和懷孕三個月內(nèi)的婦女。其中，既往生育過神經(jīng)管畸形胎兒或服用抗癲癇藥物的高危待孕婦女為重點(diǎn)目標(biāo)人群。”北京市婦幼保健院保健部主任潘迎介紹強(qiáng)制補(bǔ)充葉酸的項目說。準(zhǔn)媽媽們到居住地所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，簽署了知情同意書后，就能免費(fèi)領(lǐng)取葉酸6個月的劑量，為孕前3個月至孕早期3個月間服用。“這些葉酸片是由北京市衛(wèi)生局統(tǒng)一購買的，絕對保證藥品的安全可靠，各位準(zhǔn)媽媽完全可以放心服用。此外，準(zhǔn)媽媽在領(lǐng)取葉酸片時也是本著自愿的原則進(jìn)行的，在服藥過程中也可以隨時停止服用。”潘迎強(qiáng)調(diào)說。

　　葉酸與“神經(jīng)管畸形”息息相關(guān)

　　相關(guān)研究表明，葉酸和“神經(jīng)管畸形”息息相關(guān)。這種由喋呤啶、對氨基苯甲酸和谷氨酸等組成的維生素，人體如果缺乏，會引起巨紅細(xì)胞性貧血以及白細(xì)胞減少癥、精神疾病等病。葉酸的作用，是網(wǎng)絡(luò)搜索都可以查到的科普資料，也是經(jīng)多位婦幼保健和營養(yǎng)學(xué)家證實的。

　　“神經(jīng)管缺陷是一種多基因病，遺傳因素與環(huán)境因素都有可能導(dǎo)致寶寶患該種疾病，每一位準(zhǔn)媽媽都有生育神經(jīng)管缺陷兒的可能。”潘迎說，“目前，全世界公認(rèn)的最有效的預(yù)防神經(jīng)管缺陷的方法是補(bǔ)充小劑量葉酸片。準(zhǔn)媽媽孕前3個月到孕后3個月每天口服0.4mg的葉酸片，同時攝入富含葉酸的健康食物，可以有效預(yù)防至少70%以上的神經(jīng)管缺陷兒的發(fā)生。我們婦幼保健院統(tǒng)計的全北京市的數(shù)據(jù)來看，補(bǔ)充葉酸的結(jié)果，是全市出生胎兒的神經(jīng)管缺陷疾病和相關(guān)疾病的發(fā)病率在下降。”“有段時間是婚檢時免費(fèi)發(fā)斯利安片，因為取消強(qiáng)制婚檢，石家莊地區(qū)的神經(jīng)管畸形的發(fā)病率又增高了。”北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)系教授唐儀教授佐證道。

　　■ 核心提問

　　每個孕婦都需要補(bǔ)充？

　　個體化補(bǔ)充更科學(xué)

　　中國疾控中心營養(yǎng)所研究員張堅認(rèn)為，“增補(bǔ)葉酸可以防止胎兒神經(jīng)管畸形是已證實的學(xué)術(shù)研究成果，我個人認(rèn)為其中并不帶利益性；但之后的推廣成全國補(bǔ)充政策可能涉及企業(yè)利益。我國人民生活水平在不斷提高，對葉酸缺乏的一定范圍內(nèi)有效，并不一定適合目前越來越個體化、細(xì)分化的營養(yǎng)需求。”

　　中國疾控中心營養(yǎng)與食品安全所食物化學(xué)室主任楊月欣也贊同越來越個體化的營養(yǎng)補(bǔ)充，包括葉酸、多種維生素、礦物質(zhì)等等。之所以有醫(yī)生和學(xué)者對全民葉酸增補(bǔ)提出異議，一是從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度“算賬”，10000人中7名新生兒因此避免了出生缺陷，但剩下的孕婦和他們的孩子們呢？葉酸對他們會不會造成副作用？二是有企業(yè)可以從政府招標(biāo)中中標(biāo)強(qiáng)制補(bǔ)充葉酸項目。三是人體葉酸水平存在個體差異和地區(qū)差異，比如像沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的南方地區(qū)，食物種類較為豐富，不缺綠色蔬菜，只要不偏食，一般不會出現(xiàn)明顯的低葉酸人群。而在山西地區(qū)，當(dāng)年的調(diào)研結(jié)果顯示，1000個新生兒中就有10個有神經(jīng)管畸形出生缺陷。唐儀教授也認(rèn)為，“葉酸補(bǔ)充在神經(jīng)管畸形低發(fā)區(qū)和高發(fā)區(qū)觀察到的效果不一樣，在低發(fā)區(qū)神經(jīng)管畸形的下降率較高發(fā)區(qū)低。所以與城鄉(xiāng)、南北、季節(jié)、飲食結(jié)構(gòu)、基因分布差異等都有關(guān)系。”

　　“從臨床上看，每天400微克的葉酸增補(bǔ)量并沒有危害。而如果進(jìn)行專門的葉酸水平檢測，即根據(jù)血清葉酸值和紅細(xì)胞內(nèi)葉酸值來推測體內(nèi)葉酸水平高低，不僅醫(yī)療費(fèi)用會增加，而且檢測項目沒有普及。利弊權(quán)衡下，選擇每天400微克的葉酸增補(bǔ)安全，更加可行。”潘迎說，她也坦言，對相關(guān)的準(zhǔn)媽媽之后乳腺癌等疾病的患病幾率研究，她并不了解。

　　葉酸補(bǔ)充會致癌？

　　長期或大劑量增補(bǔ)存在危險

　　2007年美國發(fā)表的一篇關(guān)于葉酸強(qiáng)化政策與結(jié)直腸癌發(fā)病率增加相關(guān)聯(lián)的文章引發(fā)了學(xué)術(shù)界的熱烈討論。

　　美國和加拿大分別自1996年和1997年開始推廣葉酸強(qiáng)化食品，1998年起全國范圍內(nèi)強(qiáng)制實施葉酸強(qiáng)化面粉政策。兩國的疾病監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，在出生缺陷率得到有效控制的同時，美國自1996年、加拿大自1998年結(jié)直腸癌發(fā)病率開始增加，并分別于1998年和2000年達(dá)到峰值；而在此前的十年內(nèi)，兩國的結(jié)直腸癌發(fā)病率一直保持平穩(wěn)下降的趨勢。

　　葉酸領(lǐng)域權(quán)威專家郝玲認(rèn)為，盡管這是一個觀察性研究不足以證明葉酸強(qiáng)化與結(jié)直腸癌之間的因果關(guān)系，但此發(fā)現(xiàn)與葉酸促進(jìn)已發(fā)生瘤性物生長的理論相吻合，很可能是所觀察到的兩國在上述時間內(nèi)結(jié)直腸癌發(fā)生率升高的全部或部分原因。有學(xué)者對此表示異議，認(rèn)為僅因葉酸強(qiáng)化在同年或之后的1-2年內(nèi)就可以引起一種腫瘤的發(fā)生率發(fā)生明顯變化的可能性較低，其中一定還存在著其他未知因素的作用，須慎重下結(jié)論；另外還有一個事實必須予以考慮，據(jù)統(tǒng)計美國有35%-60%的人服用各種膳食補(bǔ)充劑，75%的醫(yī)護(hù)人員會向他們的病人推薦服用各種膳食補(bǔ)充劑；除面粉強(qiáng)化葉酸外，美國還有其他食品如麥片也有葉酸強(qiáng)化；這當(dāng)中是否存在著多重途徑補(bǔ)充葉酸導(dǎo)致葉酸攝入量過高的危險？

　　葉酸在腫瘤發(fā)病機(jī)制中很可能是一把“雙刃劍”，對腫瘤是促進(jìn)作用還是預(yù)防作用取決于葉酸補(bǔ)充的劑量和時機(jī)(腫瘤或癌前病變前后)；長期或大劑量增補(bǔ)有可能增加腫瘤的患病危險，因此葉酸增補(bǔ)的適宜劑量、適宜人群(如年齡、機(jī)體健康狀況)以及對人類健康的遠(yuǎn)期影響究竟是什么，還需要更多的臨床和流行病學(xué)研究來解答。

　　葉酸的安全攝入量？

　　合成葉酸每日不超1毫克

　　也有人會問，“我吃的食物里葉酸多，是否可以少吃葉酸增補(bǔ)劑？”葉酸服用的安全閾值是什么？郝玲進(jìn)一步說明，首先，葉酸作為水溶性的B族維生素，天然食物葉酸不存在過量的問題。針對增補(bǔ)劑中的合成葉酸目前將1000微克定為可耐受的最高攝入量。美國近年進(jìn)行的全國健康與營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，盡管相當(dāng)一部分美國人存在多重途徑增補(bǔ)葉酸，但在美國現(xiàn)行的谷物強(qiáng)化葉酸政策的基礎(chǔ)上，但并沒有任何已知的毒副反應(yīng)報道。

　　1990年代在中國進(jìn)行的妊娠前后單純小劑量葉酸增補(bǔ)預(yù)防神經(jīng)管畸形項目中媽媽和孩子們是目前在全球唯一的定向人群，在這個人群中可以進(jìn)行圍孕期葉酸暴露對人類遠(yuǎn)期健康狀況影響的研究。

　　郝玲提到，當(dāng)初的媽媽們已經(jīng)普遍40-50歲，她們所生后代目前也已經(jīng)15-16歲了，對于這些逐漸進(jìn)入慢性疾病高發(fā)階段的母親們的健康狀況，以及對這些孩子的青春期和未來的婚育的觀察，是非常有意義的。現(xiàn)在中國疾病控制與預(yù)防中心正在與美國國立癌癥研究院和美國疾病控制與預(yù)防中心合作，積極地進(jìn)行“把他們找回來進(jìn)行追蹤觀察”，對孩子的發(fā)育、健康狀況，以及對媽媽們的心血管疾病、乳腺癌、結(jié)腸癌的罹患率進(jìn)行調(diào)研和分析。

　　■ 熱點(diǎn)問答

　　看清含量標(biāo)簽避免過量服用

　　Q：北京市民多會選擇自己補(bǔ)充葉酸或多種維生素，如果在服用多種維生素片的孕婦，是否還需單獨(dú)補(bǔ)充葉酸？

　　郝玲：對經(jīng)濟(jì)狀況和生活條件較好的孕婦，如服用多種維生素增補(bǔ)劑，需確認(rèn)其中葉酸含量是否為400微克，如果是，可以不用另外服用單純?nèi)~酸補(bǔ)充劑。

　　Q：怎樣預(yù)防葉酸的副作用？

　　張堅：應(yīng)該學(xué)會對各種產(chǎn)品中的維生素和礦物質(zhì)的含量進(jìn)行相加。其實這不僅是葉酸的問題，要避免盲目補(bǔ)充，養(yǎng)成看產(chǎn)品標(biāo)簽的習(xí)慣，學(xué)會計算每種營養(yǎng)素攝入的總量。如果你有任何不確定的地方，一定要咨詢醫(yī)生。

　　Q：血清葉酸、血漿葉酸和紅細(xì)胞葉酸有什么區(qū)別？

　　郝玲：血清葉酸或血漿葉酸，以及紅細(xì)胞葉酸都是用來檢測和評價人體葉酸營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，但血清或血漿葉酸受近期膳食影響較大，波動較大；紅細(xì)胞葉酸多用來反映長期葉酸營養(yǎng)狀況。兩者之間并不是完全平行的關(guān)系。

　　Q：自然的多葉葉酸是否比合成的單葉葉酸安全性更高？

　　張堅：在一段時間內(nèi)大劑量地服用提純的復(fù)合結(jié)構(gòu)元素，肯定與食物補(bǔ)充是不一樣的，就像流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，人為補(bǔ)充胡蘿卜素會增加得肺癌的風(fēng)險，但食物成分中的β胡蘿卜素卻反而能降低肺癌和胃癌的危險度，迄今人們對化學(xué)預(yù)防措施的了解還相當(dāng)淺薄。

　　■ 權(quán)威聲音

　　天然葉酸和人工葉酸生理功能相同

　　□郝玲，研究員，1995年開始參與中美葉酸增補(bǔ)項目研究至今，中國營養(yǎng)學(xué)會制定膳食葉酸參考攝入量專家，世界衛(wèi)生組織葉酸預(yù)防神經(jīng)管畸形最佳效果評價咨詢委員會成員

　　葉酸因最初從菠菜葉子中提取出來而得名。隨后于1945年被證實為蝶酰谷氨酸，屬于一種B族維生素。自然界葉酸廣泛存在于各種動、植物食物中。富含葉酸的食物有動物肝、腎、雞蛋、豆類、酵母、綠葉蔬菜、水果及堅果類。這些天然食物中的葉酸是多谷氨酸葉酸，對熱、光線不穩(wěn)定，在食物的烹調(diào)過程中損失率可達(dá)50%～90%，而且攝入的天然食物葉酸需經(jīng)過體內(nèi)一系列消化水解過程轉(zhuǎn)化為單谷氨酸葉酸后才能被人體吸收和利用，其生物利用率僅為50%。人們所熟知的葉酸補(bǔ)充劑、多種維生素增補(bǔ)劑以及經(jīng)過強(qiáng)化葉酸的食品中的葉酸則是人工化學(xué)合成的，為單谷氨酸葉酸，其穩(wěn)定性好于天然食物葉酸，生物利用率為100%。天然食物葉酸和人工合成葉酸進(jìn)入人體后所發(fā)揮的生理功能完全相同。

　　天然食物葉酸不存在攝入過量而致中毒的問題。但長期大劑量服用人工合成葉酸，有可能干擾其他藥物作用、影響其他營養(yǎng)素的吸收，或掩蓋維生素B12缺乏癥狀。因此，每日補(bǔ)服的葉酸量應(yīng)控制在1毫克以下。

　　通過改進(jìn)膳食可以增加葉酸的攝入量，但是想依靠膳食每日攝入0.4毫克葉酸是相當(dāng)困難的。即使在美國、加拿大、英國等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、生活水平比較高的國家，目前婦女每日單純通過膳食攝入的葉酸也只有0.2-0.3毫克左右，尚不能滿足婦女自身的需要。20世紀(jì)90年代初，美國公共衛(wèi)生服務(wù)署和美國醫(yī)學(xué)研究所相繼提出了類似的建議，即懷孕婦女除了從多樣化的飲食中得到葉酸外，還應(yīng)該每天從強(qiáng)化食品或補(bǔ)充劑中得到0.4毫克的葉酸。美國食品藥品管理局規(guī)定自1998年1月1日起，每公斤谷物食品(包括面包、面粉、早餐谷物等)強(qiáng)化1.4毫克葉酸以預(yù)防神經(jīng)管畸形。之后，加拿大、智利、南非、哥斯達(dá)黎加等國也相繼開始實施葉酸強(qiáng)化政策。截至2009年，全球59個開展面粉強(qiáng)化強(qiáng)制政策的國家中有51個國家實施了葉酸強(qiáng)化。在我國，由于多種原因食物強(qiáng)化葉酸目前還很難實現(xiàn)，而服用葉酸補(bǔ)充劑則方便、直接，也可以很好地掌握補(bǔ)充劑量。

　　葉酸對腫瘤的作用是目前的關(guān)注熱點(diǎn)。人群觀察性研究發(fā)現(xiàn)，葉酸營養(yǎng)狀況好與食道癌、胃癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、兒童白血病等多種癌癥患病危險低有關(guān)聯(lián)。葉酸缺乏可使DNA鏈斷裂、修復(fù)障礙、突變增加以及低甲基化；增補(bǔ)葉酸可以校正葉酸缺乏導(dǎo)致的這些損害，預(yù)防腫瘤的發(fā)生。然而，也有動物實驗和人群研究結(jié)果提示，葉酸在腫瘤發(fā)病機(jī)制中有可能是一把“雙刃劍”，葉酸補(bǔ)充的劑量(大劑量)和時機(jī)(腫瘤或癌前病變是否已形成)決定其作用取向。葉酸的“雙重效應(yīng)”意味著補(bǔ)充葉酸可能對不同人群產(chǎn)生不同的效果。

　　采寫/新京報記者 潘波