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　　聚焦·解剖兒童看病難

　　我國(guó)98%藥品都沒(méi)有兒童劑型，“小兒酌減”等藥品說(shuō)明讓家長(zhǎng)犯難

　　兒童藥，誰(shuí)來(lái)造

　?、俅笕怂幤_(kāi)給孩子吃，給兒童吃藥像做算術(shù)題

　　記者一位同事的孩子生病了，醫(yī)生開(kāi)出的藥，竟要她把一片藥分成8份，每頓讓孩子吃一份。她以前還會(huì)問(wèn)醫(yī)生：“有沒(méi)有小劑量的？”醫(yī)生每次都是搖搖頭。現(xiàn)在她不問(wèn)醫(yī)生，回去自己分。一片藥分成2份、3份、4份，用小刀切開(kāi)。要是分8份，她就干脆把藥片碾成粉末，再用牙簽一點(diǎn)一點(diǎn)地分成8份。最多的一次，她還分成過(guò)16份。

　　“按照這種藥物的說(shuō)明，我女兒吃的藥量比成年人還多！”剛為發(fā)燒的女兒買(mǎi)完藥的張先生不知是算暈了，還是藥品的說(shuō)明書(shū)標(biāo)錯(cuò)了。阿莫西林說(shuō)明書(shū)上寫(xiě)著：成人一次0.5克，小兒每公斤用藥量為20—40毫克，一天用藥3次。照此計(jì)算，30公斤的兒童，每天最少要服用1.8克藥，超過(guò)了成年人每日1.5克的用量。最高藥量達(dá)到3.6克，超過(guò)成人的2倍多。張先生很生氣：“不算不知道，一算嚇一跳。你說(shuō)這藥該怎么給孩子吃？”

　　北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科教授王麗介紹，兒科醫(yī)生指導(dǎo)用藥時(shí)很困難。目前我國(guó)3500多個(gè)藥品制劑中，供兒童專(zhuān)用劑型僅60種(含中成藥)，藥品中98%沒(méi)有兒童劑型。

　　“不僅沒(méi)有相應(yīng)的劑型，甚至連劑量也沒(méi)標(biāo)清楚，兒童藥品缺乏是個(gè)大問(wèn)題。”提及兒童藥品市場(chǎng)現(xiàn)狀，一位業(yè)內(nèi)人士憂(yōu)嘆不已。

　　“小兒酌減”、“請(qǐng)遵醫(yī)囑”、“兒童在醫(yī)生指導(dǎo)下服用”……這些藥品說(shuō)明卻讓家長(zhǎng)犯起了糊涂。張先生說(shuō)：“按體重服藥還算好的呢，最怕就是‘兒童酌減’。減多少？怎么減？說(shuō)明里沒(méi)下文，我們大人全暈了。”

　　讓兒童吃藥，是家長(zhǎng)最發(fā)愁的一件事。捏著鼻子灌，“吃了藥就帶你出去玩”等等，各種方法都用上了，原因就在于缺兒童專(zhuān)用藥。王麗介紹，所謂兒童專(zhuān)用藥，是指適合兒童特殊體質(zhì)及需求設(shè)計(jì)，利用矯味劑來(lái)改善入口的苦味，使小孩的接受度提高。另一特點(diǎn)是使用原包裝，包裝內(nèi)附有劑量刻度的量器或喂食器，讓家長(zhǎng)方便掌握劑量，安全、方便、好入口，使得給孩子喂藥不再是一件苦差。

　　在我國(guó)基本藥物目錄中，化學(xué)藥明確標(biāo)明兒童使用的具體用量只有5個(gè)品種，而中成藥僅有1個(gè)小兒專(zhuān)用品種，在兒童感冒、咳嗽、健脾等中成藥的優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域都沒(méi)有兒童專(zhuān)用藥物。

　?、谒幬镌诔扇松砩系妮p微副作用，在小兒身上可能就是毒性反應(yīng)

　　“長(zhǎng)期以來(lái)，大多數(shù)藥物的劑量是以成人指標(biāo)折算來(lái)指導(dǎo)兒科臨床用藥?！睆?fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院藥劑科主任李智平說(shuō)。他指出，不能把兒童當(dāng)作成人的縮小版。大部分成年人的藥品，兒童是不能服用的。藥物在成人身上的輕微副作用，在小兒身上可能就是毒性反應(yīng)。兒童藥物的藥效和藥動(dòng)力學(xué)規(guī)律與成人不同，其潛在風(fēng)險(xiǎn)不容回避。

　　中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)兒童保健分會(huì)主任委員戴耀華教授認(rèn)為，兒童使用成人藥品，不但造成醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，還帶來(lái)了健康方面的風(fēng)險(xiǎn)。兒童藥物不良反應(yīng)是全世界共同關(guān)注的難題。在我國(guó)，兒童藥物不良反應(yīng)發(fā)生率約為12.9%，新生兒24%，而成人是6.9%。我國(guó)聾啞兒童中，抗生素引起的藥物中毒性耳聾已逾百萬(wàn)，每年新增3萬(wàn)人。

　　王麗強(qiáng)調(diào)，小兒長(zhǎng)期使用成人藥品，是造成兒童用藥安全隱患的根本原因。有些兒童用藥以大包裝形式出廠(chǎng)，導(dǎo)致任意拆分藥物。其實(shí)，緩釋劑、控釋劑和腸溶劑是不可分割使用的，其后果將直接影響藥效。

　?、塾盟幎倘敝饕浅鲇趥惱矸矫娴目紤]，兒童臨床試驗(yàn)難以開(kāi)展

　　都說(shuō)孩子的錢(qián)最容易掙，兒童用藥卻是個(gè)例外，一直遭到生產(chǎn)廠(chǎng)家冷落。亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司董事長(zhǎng)任文賢說(shuō)，兒童用藥開(kāi)發(fā)周期較長(zhǎng)，生產(chǎn)小批量、多批次，工藝也相對(duì)復(fù)雜，生產(chǎn)成本較高，而利潤(rùn)太低。前幾年的醫(yī)保政策規(guī)定，大人藥可以進(jìn)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，而兒童藥卻不能報(bào)銷(xiāo)，因此大多數(shù)藥企不愿生產(chǎn)。

　　藥物減小劑量，不像賣(mài)食品換個(gè)小包裝那么簡(jiǎn)單。記者了解到，根據(jù)新藥審評(píng)的有關(guān)規(guī)定，藥品每變一個(gè)劑量都要重新申報(bào)。同樣一種藥要生產(chǎn)小劑量裝，需要報(bào)國(guó)家藥監(jiān)局審批，提供研發(fā)數(shù)據(jù)來(lái)證明確實(shí)適用于兒童。繁瑣的審批程序，讓不少藥企望而卻步。

　　任文賢分析，人們對(duì)兒童藥品的價(jià)格有誤解，認(rèn)為兒童藥物的含量是成人劑型的幾分之一，兒童藥價(jià)格也應(yīng)該是成人藥的幾分之一。其實(shí)，在藥品生產(chǎn)中，原料藥所占的比重并不是很大。

　　王麗說(shuō)，發(fā)達(dá)國(guó)家在對(duì)兒童專(zhuān)用藥品的開(kāi)發(fā)、臨床試驗(yàn)等方面都有相應(yīng)政策支持，對(duì)藥企給予稅收、專(zhuān)利、市場(chǎng)和研究資助等方面優(yōu)惠措施。國(guó)內(nèi)還缺乏這樣的政策支持。

　　衛(wèi)生部合理用藥監(jiān)測(cè)專(zhuān)家組成員、藥學(xué)專(zhuān)家孫忠實(shí)表示，兒童藥物研發(fā)成本高，兒童藥一般都會(huì)做成糖漿劑、溶液或滴丸等適合兒童的劑型。這就向藥物的穩(wěn)定性提出了考驗(yàn)，也提高了企業(yè)生產(chǎn)成本。有數(shù)據(jù)顯示，研發(fā)一個(gè)兒童藥所用的資金是成人藥的2倍。

　　“事實(shí)上，中國(guó)早在30年前就注意到兒童藥的問(wèn)題了，直到現(xiàn)在，它依然是個(gè)灰色地帶?！睂O忠實(shí)無(wú)奈地說(shuō)，我國(guó)患病兒童占總患病人口的20%左右，這難道還能算市場(chǎng)小嗎？最主要的原因是倫理。

　　戴耀華指出，兒童的身體狀況和成年人不同，對(duì)藥物的代謝過(guò)程也不同。然而，許多重點(diǎn)疾病的藥物都是為成年人開(kāi)發(fā)的，并且也是在成年人中開(kāi)展的研究，從而缺少針對(duì)兒童的藥物和療法。

　　王麗認(rèn)為，由于倫理方面的考慮，兒童藥代藥效參數(shù)嚴(yán)重匱乏。長(zhǎng)期以來(lái)政策規(guī)定，新藥不首先在兒童身上做臨床試驗(yàn)；加之知情同意難、試驗(yàn)者招募難、取血難等，因此兒童試驗(yàn)難以開(kāi)展。國(guó)內(nèi)很多藥都沒(méi)有兒童用藥試驗(yàn)資料，兒科醫(yī)生在用藥時(shí)要靠經(jīng)驗(yàn)積累。

　　④政府應(yīng)盡快出臺(tái)適合兒童使用的基本藥物目錄，量身定制兒童藥物

　　“臨床試驗(yàn)是保障用藥安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，參加兒童臨床試驗(yàn)面臨一定風(fēng)險(xiǎn)?！睂O忠實(shí)說(shuō)，為保障受試兒童免受傷害和維護(hù)合法權(quán)益，需要考慮一些特殊的兒童倫理問(wèn)題。倫理委員會(huì)應(yīng)正確評(píng)價(jià)試驗(yàn)兒童受試者的風(fēng)險(xiǎn)和收益，確保受試者承受最小的疼痛、不適和驚嚇，控制檢查的次數(shù)和程度。

　　世衛(wèi)組織從2007年提出為兒童“量身定制”藥物。王麗介紹，在兒童臨床試驗(yàn)倫理方面，美國(guó)的觀(guān)念發(fā)生了根本性改變。他們?cè)日J(rèn)為，在兒童身上進(jìn)行臨床試驗(yàn)是不人道的；現(xiàn)在卻認(rèn)為，未經(jīng)兒童臨床試驗(yàn)的藥物就在兒童身上使用是不人道的。

　　今年6月，世衛(wèi)組織發(fā)布首份面向所有國(guó)家的《世界衛(wèi)生組織兒童標(biāo)準(zhǔn)處方集》， 手冊(cè)提供了如何使用240多種基本藥物治療0—12歲兒童疾患的信息，這意味著世界各地執(zhí)業(yè)者可獲得與這些兒童藥物有關(guān)的用法、劑量、副作用及禁忌癥方面的標(biāo)準(zhǔn)信息。世衛(wèi)組織支持各國(guó)制定自己國(guó)家的兒童處方集。

　　王麗建議，根據(jù)我國(guó)國(guó)情，參考世界衛(wèi)生組織相關(guān)文件，建立我國(guó)適合兒童使用的基本藥物目錄，為政府有關(guān)部門(mén)決策時(shí)提供合理依據(jù)。關(guān)注兒童安全合理用藥是全社會(huì)的責(zé)任。

　　“要想兒童藥更好地發(fā)展，國(guó)家應(yīng)成立一個(gè)專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)來(lái)處理有關(guān)兒童藥的各種問(wèn)題，并建立一整套關(guān)于兒童藥研究、評(píng)價(jià)、開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)和使用的機(jī)制。”孫忠實(shí)建議。

　　王麗說(shuō)，建立全國(guó)兒科藥物臨床試驗(yàn)協(xié)作網(wǎng)，通過(guò)全國(guó)兒童專(zhuān)科醫(yī)院和大學(xué)醫(yī)院兒科參與的臨床試驗(yàn)，將為我國(guó)兒童新藥參數(shù)補(bǔ)充更多循證醫(yī)學(xué)資料。同時(shí)，建立全國(guó)兒科藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，與國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)同步，形成兒童尤其是新生兒不良反應(yīng)資料分析和全國(guó)共享數(shù)據(jù)庫(kù)。

　　孫忠實(shí)認(rèn)為，國(guó)家應(yīng)該對(duì)企業(yè)生產(chǎn)兒童專(zhuān)用藥給予政策傾斜，給制藥企業(yè)相關(guān)的稅收減免、研發(fā)支持等，讓企業(yè)有合法的利潤(rùn)空間，鼓勵(lì)企業(yè)從事兒童專(zhuān)用藥的研發(fā)。

　　“阿奇霉素如果變成混懸干粉劑，加點(diǎn)糖后，吃起來(lái)就不苦了，更適合兒童的口味?！比挝馁t說(shuō)，兒童用藥的研發(fā)，一定要適合兒童特點(diǎn)，引入制藥工業(yè)的新技術(shù)。比如緩釋劑、控釋劑等，減少給藥次數(shù)，讓藥品緩慢釋放，保持血藥濃度的大致穩(wěn)定。兒童用藥還要方便兒童使用，改變給藥途徑，由內(nèi)服改為外用，通過(guò)皮膚給藥，使用抺劑、貼劑等等，減少兒童服用的痛苦。

　　業(yè)內(nèi)人士呼吁，全社會(huì)都來(lái)關(guān)注兒童藥物的開(kāi)發(fā)和安全使用，研制生產(chǎn)更多適合兒童使用的藥物，確保兒童藥的可獲得性和用藥安全性。(記者 王君平)

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