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　　近日，一篇題為《楊娃娃腰椎穿刺驚魂》的長(zhǎng)篇微博引發(fā)網(wǎng)友熱議，三天時(shí)間轉(zhuǎn)發(fā)量超過(guò)八萬(wàn)次。該文稱幼兒高燒嘔吐，一家醫(yī)院懷疑是急性腦膜炎，要求做腰椎穿刺和腦部CT檢查，另一家醫(yī)院則診斷為普通感冒。此文在引爆“是否過(guò)度醫(yī)療”大辯論的同時(shí)，也令不少家長(zhǎng)心存疑惑：做腰穿對(duì)孩子的傷害是否很大？嬰幼兒發(fā)熱嘔吐是常事，家長(zhǎng)如何判斷該緊急就醫(yī)，還是從容處理？

　　此次微博論戰(zhàn)中，多名醫(yī)學(xué)專家為腰穿正名，認(rèn)為醫(yī)院處置并無(wú)失當(dāng)。兒科醫(yī)生則指出，在判斷發(fā)熱嘔吐是否指向嚴(yán)重疾病時(shí)，最重要的參考指標(biāo)并非溫度，而是孩子的精神狀態(tài)。而家長(zhǎng)的適時(shí)協(xié)助，既讓孩子少受苦，也更有利于醫(yī)生做出正確判斷。

　　醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/ 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科副主任沈振宇博士

　　新聞回放

　　孩子高燒嘔吐

　　醫(yī)院要求做腰穿

　　北京網(wǎng)友“楊樾楊樾”在博文中稱，三歲女兒高燒39℃，并有嘔吐，晚上7時(shí)趕到一家大醫(yī)院。夜間特需門診醫(yī)生在為患兒進(jìn)行了反復(fù)查體后，懷疑是急性腦膜炎，要做腰椎穿刺。他帶著女兒趕去急診做腰穿，但被急診醫(yī)生告知，必須先做腦部CT。

　　出于對(duì)腰穿的擔(dān)心，“楊樾楊樾”一家在折騰了一個(gè)半小時(shí)后，轉(zhuǎn)往另一家大醫(yī)院求醫(yī)。這次醫(yī)生也經(jīng)過(guò)查體，認(rèn)為孩子是感冒發(fā)燒，不是腦膜炎，沒(méi)有必要做腰穿和CT。最終孩子什么也沒(méi)做，退燒了。

　　不少父母網(wǎng)友紛紛指責(zé)第一家醫(yī)院檢查不認(rèn)真、過(guò)度診療，質(zhì)疑那么小的孩子是否需要做腰穿和CT。名微博“急診科女超人于鶯”則對(duì)兩家醫(yī)院診斷結(jié)果迥異做出客觀分析：孩子高熱不舒服，在醫(yī)生查體時(shí)不能很好地配合，而醫(yī)生又沒(méi)有足夠的時(shí)間讓患兒放松配合檢查，因此認(rèn)為孩子出現(xiàn)頸抵抗是可疑的，擔(dān)心漏診惹上官司，便讓患者去做腰穿，但又沒(méi)有跟家長(zhǎng)充分溝通。而到第二家醫(yī)院時(shí)因經(jīng)過(guò)幾個(gè)小時(shí)的折騰，孩子體溫已經(jīng)下降一點(diǎn)，加上當(dāng)時(shí)病人不多，醫(yī)生有充裕的時(shí)間檢查、了解病情經(jīng)過(guò)，并根據(jù)之前的病情變化得出準(zhǔn)確結(jié)論。

　　專家說(shuō)法

　　懷疑顱內(nèi)有感染、出血、腫瘤 需做腰穿排除

　　對(duì)于沒(méi)有醫(yī)學(xué)知識(shí)的普通人來(lái)說(shuō)，腰穿是件很神秘的事情，在醫(yī)生看來(lái)，家長(zhǎng)對(duì)腰穿的恐懼和排斥其實(shí)源于不了解。“我們臨床常見(jiàn)到拒絕腰穿而耽誤診斷的，其實(shí)腰穿是很安全的檢查?！北本┬乜漆t(yī)院主任醫(yī)師高孟秋發(fā)微博指出，穿刺前做CT是為了初步評(píng)估顱壓情況，“如果腦水腫很嚴(yán)重，則腰穿有可能(誘發(fā))腦疝，所以(這)不算過(guò)度診療。”

　　“兒童不明原因高燒嘔吐，在常規(guī)處理不理想、孩子煩躁不安、神經(jīng)系統(tǒng)體檢出現(xiàn)頸抵抗等異?，F(xiàn)象時(shí)，醫(yī)生一般會(huì)建議做腰穿排查看是不是有顱內(nèi)感染，因?yàn)楹笳邥?huì)導(dǎo)致孩子昏迷等嚴(yán)重后果?！敝猩酱髮W(xué)附屬第一醫(yī)院兒科副主任沈振宇博士指出，這是一種積極療法，先從最壞的結(jié)果開(kāi)始排除。家長(zhǎng)認(rèn)為“不必要”，其實(shí)是事后的總結(jié)，而在就診時(shí)，對(duì)于不會(huì)自己描述病情的嬰幼兒來(lái)說(shuō)，即使是1%的可能，一旦坐實(shí)，則會(huì)釀成100%的悲劇。

　　除了腦膜炎，懷疑顱內(nèi)腫瘤或出血，也需要做腰穿排除。其實(shí)，兒童做腰穿的最常見(jiàn)情形是白血病患兒檢測(cè)顱內(nèi)是否出現(xiàn)病變，以便決定下一步的治療方案。

　　沈振宇強(qiáng)調(diào)，腰穿作為一種有創(chuàng)檢查，有風(fēng)險(xiǎn)但并不高，抽取極少量腦脊液并不影響孩子的發(fā)育，也不如人們想象的那么可怕和疼痛?！白銎饋?lái)并不復(fù)雜，但是前期準(zhǔn)備工作比較多?！彼f(shuō)，1~3歲的兒童首先會(huì)提前口服少量鎮(zhèn)靜藥，然后雙腳彎起來(lái)側(cè)臥，下巴抵到膝蓋，整個(gè)人成一個(gè)“C”形，這樣一個(gè)體位是為便于準(zhǔn)確找到抽取位置。在抽取前將進(jìn)行局部麻醉，醫(yī)生在兩個(gè)椎骨之間的最薄弱之處抽取1~2毫升的腦脊髓液。另外，根據(jù)孩子的年齡，選取的針跟成人也不同。一般來(lái)說(shuō)，幼兒選用的針比嬰兒用針要稍粗，扎的位置也會(huì)深一些。腰穿的費(fèi)用一般是幾十塊，小孩做腰穿難度相對(duì)大，一般得四五個(gè)醫(yī)護(hù)人員合作幫忙。

　　專家提醒

　　高燒患兒的觀察指標(biāo)關(guān)鍵看其精神狀態(tài)

　　兒童發(fā)熱，尤其是高燒不退時(shí)，父母通常會(huì)盯緊體溫計(jì)?！捌鋵?shí)對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，孩子發(fā)熱到多少攝氏度并不是最關(guān)鍵的指標(biāo)?！鄙蛘裼畋硎荆铌P(guān)鍵的指標(biāo)是精神狀態(tài)。

　　沈振宇介紹，0~5歲的兒童發(fā)熱原因不明時(shí)，“耶魯觀察評(píng)分法”明確規(guī)定什么時(shí)候需要急診。評(píng)分的指標(biāo)包括觀察期內(nèi)的體溫、心率、呼吸頻率和血壓等，但是最關(guān)鍵的還是看兒童的精神狀態(tài)。兒童的精神狀況主要體現(xiàn)在三個(gè)方面，即吃、睡、玩。如果能吃能睡，玩的時(shí)候精神狀態(tài)良好，一般說(shuō)來(lái)，病變引發(fā)的發(fā)熱應(yīng)該不嚴(yán)重。

　　不過(guò)，如果發(fā)熱時(shí)伴隨嘔吐，情況相對(duì)就要復(fù)雜一些。兒童頻繁嘔吐常見(jiàn)的原因是胃腸炎，胃腸炎只要不脫水，一般問(wèn)題也不大。但是頻繁嘔吐也有可能是顱內(nèi)感染，多數(shù)由病毒、細(xì)菌引起，需要進(jìn)一步做神經(jīng)系統(tǒng)查體，并根據(jù)結(jié)果決定是否做腰穿。

　　沈振宇表示，兒童診療的原則是“先無(wú)創(chuàng)再有創(chuàng)，先吃藥再打針”，盡量把對(duì)兒童的傷害降到最低。作為醫(yī)生，還是有幾點(diǎn)需要注意的。首先要與病人溝通好，主要是與家長(zhǎng)溝通好“孩子目前的狀態(tài)，為什么需要做這些檢查，檢查可能引發(fā)什么樣的后果”，以便取得家長(zhǎng)的理解和協(xié)助。

　　其次，兒童高燒嘔吐時(shí)病情變化快，需要家長(zhǎng)細(xì)心觀察各種跡象。家長(zhǎng)是最好的觀察者，所以觀察的標(biāo)準(zhǔn)要告知清楚，比如多久嘔吐一次，高燒有沒(méi)有退，有沒(méi)有手抖、呼吸急促等。最后到底是留院觀察還是回家觀察，醫(yī)生也要給出合理建議，因?yàn)獒t(yī)院雖有專業(yè)人士觀察，但院內(nèi)交叉感染的幾率也很大。

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