近日，一名出生時(shí)體重僅860克、胎齡只有27周的超低出生體重早產(chǎn)兒先后闖過了呼吸關(guān)、感染關(guān)、喂養(yǎng)關(guān)，從上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院順利出院，且沒有遺留視網(wǎng)膜和腦部后遺癥。

　　早產(chǎn)兒存活率逐步提高

　　超低出生體重早產(chǎn)兒是指胎齡≤28周，出生體重小于1000克的早產(chǎn)兒。由于各組織器官結(jié)構(gòu)及功能發(fā)育不成熟，極易發(fā)生各種并發(fā)癥，病死率極高。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，超低出生體重早產(chǎn)兒的搶救成功率逐漸提高，出生體重501~750克、751~1000克的超低出生體重早產(chǎn)兒存活率分別達(dá)到54%和86%。

　　存活的超低出生體重早產(chǎn)兒發(fā)生各種并發(fā)癥的幾率明顯增加，尤其是慢性肺疾病、顱內(nèi)出血、腦室周圍白質(zhì)軟化等。而對存活者進(jìn)行早期干預(yù)，能夠顯著降低死亡率和病殘率。在臨床實(shí)踐中，對于超低出生體重早產(chǎn)兒的治療應(yīng)注意以下幾方面。

　　防治并發(fā)癥至關(guān)重要

　　窒息復(fù)蘇  出生后立即留取臍帶血行血?dú)夥治?，便于?zhǔn)確判斷胎兒缺氧程度?；純喝朐汉髴?yīng)頭部輕度后仰、抬高肩部，可保持呼吸道通暢，維持血氧飽和度在90%左右。

　　呼吸窘迫綜合征  對胎齡＜30周者，生后應(yīng)盡早應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)100mg/kg。呼吸窘迫綜合征發(fā)生后，應(yīng)盡早予以肺表面活性物質(zhì)100~200mg/kg，有時(shí)需應(yīng)用兩劑，間隔6~12小時(shí)，可減少呼吸窘迫綜合征早期及晚期合并癥。

　　早產(chǎn)兒呼吸暫停  90%的超低出生體重早產(chǎn)兒曾發(fā)生呼吸暫停，有些甚至可持續(xù)至胎齡達(dá)40周時(shí)。應(yīng)積極治療原發(fā)病，并可對癥應(yīng)用氨茶堿維持以改善呼吸狀況。

　　支氣管肺發(fā)育不良  治療重點(diǎn)在于緩解癥狀，改善肺功能，控制炎癥反應(yīng)，維持適當(dāng)?shù)难鹾虾痛龠M(jìn)肺發(fā)育?？刹捎玫退窖醑熅S持機(jī)體需要。另外，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、利尿劑和支氣管擴(kuò)張劑用于緩解肺水腫、降低氣道阻力等對癥治療，但不主張長期應(yīng)用。

　　喂養(yǎng)不耐受  當(dāng)患兒出現(xiàn)反復(fù)嘔吐、腹脹、胃潴留以及血便等情況時(shí)，應(yīng)首先考慮到喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。治療時(shí)應(yīng)改變喂養(yǎng)策略，如選擇低乳糖喂養(yǎng)，采用從最小劑量0.5ml/次開始的漸進(jìn)性腸內(nèi)喂養(yǎng)。紅霉素對于喂養(yǎng)不耐受癥狀的恢復(fù)可能有一定療效。對于胎便排出延遲，可采用腹部按摩，刺激肛門排便或灌腸。

　　壞死性小腸結(jié)腸炎  超低出生體重早產(chǎn)兒腸道較薄，如喂養(yǎng)不當(dāng)易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。而使用消炎痛關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管、生后較長時(shí)間應(yīng)用地塞米松均可增加患該病的風(fēng)險(xiǎn)。壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生后需禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)，針對病因及合并癥治療，必要時(shí)采取外科手術(shù)。

　　顱內(nèi)出血  超低出生體重早產(chǎn)兒的顱內(nèi)出血多為腦室內(nèi)出血，發(fā)生率為50%。由于其存在與否及輕重程度對神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有決定性作用，因此預(yù)防尤為重要。應(yīng)積極維持血壓、液體、電解質(zhì)及酸堿平衡穩(wěn)定，合理應(yīng)用呼吸機(jī)，減少機(jī)械通氣并發(fā)癥，減少不良刺激。

　　腦室周圍白質(zhì)軟化  早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化的發(fā)生率達(dá)26%~60%。在治療過程中，維持早產(chǎn)兒正常的腦灌注壓尤其重要。另外應(yīng)保持血壓和血?dú)獾姆€(wěn)定，防止全身性低血壓、輕度低氧血癥，以及明顯的高或低碳酸血癥。

　　早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變  超低出生體重早產(chǎn)兒極易并發(fā)視網(wǎng)膜病變。對超低出生體重早產(chǎn)兒應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的眼底檢查，初次檢查一般在出生后4~6周，檢查頻率根據(jù)第一次檢查的情況來決定，直至眼底顳側(cè)視網(wǎng)膜完全正常血管化。早期多采用光凝或冷凝治療，晚期病變可進(jìn)行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，但成功率不高，視功能恢復(fù)也有一定限制。

　　注意營養(yǎng)預(yù)防感染

　　提高超低出生體重早產(chǎn)兒存活率首先要做好產(chǎn)前保健和產(chǎn)時(shí)保護(hù)。對具有高危因素的孕婦、胎兒應(yīng)積極進(jìn)行胎內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，及時(shí)轉(zhuǎn)到三甲醫(yī)院，通過良好的設(shè)備和處理既可降低早產(chǎn)率，也使早產(chǎn)兒一出生就得到有效處理。產(chǎn)前應(yīng)避免宮內(nèi)缺氧、宮內(nèi)感染的發(fā)生，產(chǎn)時(shí)應(yīng)避免頭顱受壓及羊水吸入。

　　超低出生體重早產(chǎn)兒由于早期熱量不足，需要長期靜脈補(bǔ)液，而外周靜脈穿刺困難，易發(fā)生感染。采用經(jīng)皮中心靜脈置管，既保證了靜脈通路暢通，又保證了營養(yǎng)。同時(shí)要注意早產(chǎn)兒的感染預(yù)防，嚴(yán)格無菌操作，接觸患兒前洗手并用消毒液擦手。所有接觸物品、器械均需經(jīng)消毒處理。指定專職醫(yī)護(hù)人員，固定專用聽診器。發(fā)現(xiàn)有感染指征應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素，以避免嚴(yán)重感染的發(fā)生。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 陶芳芳 何振娟