冷凍卵子、試管嬰兒，這些以往甚為避諱的字眼，被越來越多的女明星坦然說出來，徐靜蕾、林志玲冷凍卵子，范瑋琪生出試管嬰兒雙胞胎，張庭做了10次試管嬰兒，第9次才成功。

　　在廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科主任醫(yī)師劉風(fēng)華和主治醫(yī)師徐麗清的工作中，經(jīng)常會遇到各種求子的艱辛故事，看到她們一籌莫展的臉，讓人多么希望醫(yī)學(xué)是萬能的，而事實醫(yī)學(xué)是有限的。但即使如此，在有限范圍內(nèi)，還是可以有所作為。為了反復(fù)種植失敗的患者朋友們，也為準(zhǔn)備進(jìn)行試管受精助孕的朋友們，今天我們請專家談?wù)剰哪男┓矫婵梢蕴岣摺霸嚬軏雰骸背晒β省?/p>

　　“試管”助孕前先評估“環(huán)境”狀況

　　十月懷胎，說明孕育胎兒的過程是漫長的，而事實上，這個過程遠(yuǎn)不止漫長，應(yīng)該說是由各個環(huán)節(jié)精細(xì)調(diào)控才能不出差錯的結(jié)果，包括從精子與卵子結(jié)合形成受精卵，進(jìn)而發(fā)育成胚胎，再到胚胎著床、臨床妊娠(早期、中期、晚期)，最后才能迎來瓜熟蒂落。

　　“讓我們做個比喻，胚胎著床并妊娠的過程，好比種子在土壤里生根發(fā)芽的過程，胚胎是種子，內(nèi)膜是土壤，子宮如房子，而女性的內(nèi)環(huán)境(包括內(nèi)分泌、免疫、凝血等)則是空氣、水分、氧氣等養(yǎng)分。”劉風(fēng)華說，如果這其中任何一方出現(xiàn)了問題都有可能不能正常妊娠。胚胎需要經(jīng)過促排卵后獲取卵子在體外與男方精子受精而形成，這是“試管嬰兒”助孕的主體部分，因此“試管”助孕前應(yīng)該先評估“土壤”、“房子”、“養(yǎng)分”是否處在利于“種子”生根發(fā)芽的狀態(tài)，然后再需要良好的卵子及精子形成優(yōu)質(zhì)的“種子”——胚胎，這樣才能獲得更高的妊娠機會。

　　“土壤”、“房子”、“養(yǎng)分”、“種子”，每一環(huán)節(jié)都應(yīng)重視，劉風(fēng)華主任強調(diào)，“細(xì)節(jié)決定成敗”，生殖專科的醫(yī)生需要全面而細(xì)致的采集患者的病史、充分評估患者可能影響妊娠的因素，進(jìn)而制定診療方案。近年來省婦幼保健院生殖中心的“試管嬰兒”助孕成功率逐年攀升，整體平均妊娠率從50%到現(xiàn)在55%以上，年輕患者高達(dá)64%，囊胚移植的妊娠率則可以達(dá)到70%以上。

　　炎癥會讓“種子”難發(fā)芽

　　如果沒有“營養(yǎng)豐富”的土壤，種子是難以發(fā)芽的。徐麗清提出，常見的子宮內(nèi)膜異常包括：子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜過薄或過厚、子宮內(nèi)膜炎(結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎及非結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎)等。

　　徐麗清打比方說，子宮內(nèi)膜息肉就像“土壤”中的“石頭”，其對生育的影響與“石頭”的大小、數(shù)量及位置有很重要的關(guān)系。宮腔粘連是指由于各種因素導(dǎo)致子宮腔或者宮頸管內(nèi)膜基底層損傷后，宮腔肌壁和/或?qū)m頸管相互粘連。多次人流術(shù)、清宮術(shù)、子宮內(nèi)膜結(jié)核(不少曾有肺結(jié)核或盆腔結(jié)核病史)、嚴(yán)重的子宮腔感染，子宮肌瘤剝出術(shù)或剖腹手術(shù)后，都可能損傷子宮內(nèi)膜，發(fā)生宮腔粘連。

　　還有內(nèi)膜過薄，目前并未形成統(tǒng)一的認(rèn)識，但臨床上常以<7mm為標(biāo)準(zhǔn)，此種情況下妊娠機會將下降，當(dāng)然這也不是絕對。普遍認(rèn)為導(dǎo)致子宮內(nèi)膜過薄的原因主要為宮腔操作(如多次人流、清宮術(shù)或者診刮術(shù)等)、克羅米芬、長期應(yīng)用避孕藥等。現(xiàn)在不少文獻(xiàn)都報道，在子宮內(nèi)膜形態(tài)正常的情況下，隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加，妊娠率卻是增加的。由此，徐麗清說，我們不能以子宮內(nèi)膜的厚度“一刀切式”地評估，更需要結(jié)合B超下的子宮內(nèi)膜形態(tài)。

　　子宮內(nèi)膜炎按照病因可分為結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎和非結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎，子宮內(nèi)膜這塊“土壤”在存在炎癥情況下可以產(chǎn)生各種毒素及殺傷細(xì)胞殺死精子，并能干擾胚胎著床及繼續(xù)妊娠而導(dǎo)致不孕或流產(chǎn)。

　　宮腔鏡可改善“貧瘠”的“土壤”

　　針對“土壤”中的這些異常，劉風(fēng)華指出，宮腔鏡檢查常作為首選解決方案。宮腔鏡可以在放大倍數(shù)的情況下更直觀清晰地觀察宮腔形態(tài)及子宮內(nèi)膜病變，并能同時進(jìn)行治療及定點進(jìn)行內(nèi)膜活檢，如進(jìn)行子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)(因息肉容易復(fù)發(fā)，多主張電切術(shù))、宮腔粘連分離、子宮內(nèi)膜活檢等。對于初次進(jìn)行“試管嬰兒”助孕的年輕患者，可先通過B超引導(dǎo)下的宮腔造影對子宮內(nèi)膜進(jìn)行初步評估，若發(fā)現(xiàn)異常者則再進(jìn)行宮腔鏡檢查。劉風(fēng)華說，但對多次移植失敗者，即使超聲下宮腔造影沒發(fā)現(xiàn)問題，仍建議進(jìn)行宮腔鏡檢查，以進(jìn)一步查找原因。

　　針對內(nèi)膜過薄者，建議采用各種方法，盡量改善內(nèi)膜厚度，同時改善內(nèi)膜血流。而有些患者的子宮內(nèi)膜在月經(jīng)期仍較厚，表明子宮內(nèi)膜剝脫不完全，可以在月經(jīng)期進(jìn)行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)等。劉風(fēng)華說，“我們的臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)不少患者通過此方法均獲得成功妊娠，其原理在于搔刮術(shù)能幫助剝落未能完全剝脫的內(nèi)膜，有利于新增生的內(nèi)膜能夠更加同步”。

　　母體整體狀況影響胚胎發(fā)育

　　胚胎著床并繼續(xù)妊娠需要的“養(yǎng)分”，不局限于小小的子宮，而是與母體的整體內(nèi)環(huán)境息息相關(guān)。劉風(fēng)華介紹，常見影響到妊娠的多余的“養(yǎng)分”有：內(nèi)分泌異常、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水、母體的免疫異常及凝血功能異常。常見的內(nèi)分泌異常包括甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥等，因此在進(jìn)行“試管”助孕前應(yīng)先盡量進(jìn)行相關(guān)排查。

　　多囊卵巢綜合征是一種發(fā)病率高、異質(zhì)性高的疾病，很多患者都存在不同程度的黃體生成素高、雄激素過高、胰島素抵抗等情況，特別對于胖型患者。劉風(fēng)華建議，若有這些異常，建議患者先減重、藥物治療后，再適時進(jìn)入“試管”周期，否則妊娠機會低，還可流產(chǎn)風(fēng)險大。至于子宮內(nèi)膜異位癥，劉風(fēng)華說，可以通過多方面影響卵子質(zhì)量及子宮內(nèi)膜接受胚胎的能力，因此對于部分有明顯痛經(jīng)、較大的卵巢巧克力囊腫(大于4cm)的患者，“我們建議可先行腹腔鏡檢查，盡量去除內(nèi)異病灶，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，以期自然懷孕或者提高‘試管’助孕成功率”。

　　輸卵管積水亦是臨床很常見的問題，積水可以通過輸卵管倒流入宮腔，由于積水含有很多毒素物質(zhì)，將降低子宮內(nèi)膜對胚胎的接受能力，而且還有殺胚的作用。

　　或因免疫異常

　　免疫異常是指機體自身產(chǎn)生了對抗自身組織的抗體，這些抗體可能影響懷孕或造成流產(chǎn)，常見的免疫異常指標(biāo)有抗甲狀腺相關(guān)抗體、抗核抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗心磷脂抗體、抗精子抗體、T淋巴細(xì)胞比例、封閉抗體。這些指標(biāo)并非絕對影響懷孕，但對于多次胚胎移植失敗或者多次自然流產(chǎn)的患者，這些指標(biāo)則凸顯了意義。

　　凝血功能異常，主要是指凝血功能亢進(jìn)，也就是醫(yī)學(xué)上“高凝狀態(tài)”或“易栓癥”，主要表現(xiàn)在局部的微小血管的血流減少、緩慢，容易形成微血栓，進(jìn)而影響妊娠或?qū)е铝鳟a(chǎn)。臨床上，有很多指標(biāo)來評估凝血功能異常，同樣對于多次胚胎移植失敗或者自然流產(chǎn)史者，主張進(jìn)行凝血功能篩查。劉風(fēng)華說，在臨床工作中，由于各種條件的限制，所有這些“養(yǎng)分”指標(biāo)均提前進(jìn)行排查處理是不實際的，因此應(yīng)該有的放矢地進(jìn)行，這樣才能更好調(diào)配出“種子”需要的“養(yǎng)分”。

　　徐麗清說，“試管嬰兒”助孕需要應(yīng)用藥物進(jìn)行促排卵治療，以期獲得合理數(shù)量及優(yōu)質(zhì)的卵子，若采用了不合理的促排卵方案，或扳機時機(俗稱“夜針”)及取卵時機不合理，或醫(yī)生經(jīng)驗不足，均可能影響卵子的數(shù)量及質(zhì)量，因此關(guān)注每一個環(huán)節(jié)很重要。取出的卵子在體外與精子結(jié)合后形成的胚胎需在體外繼續(xù)培養(yǎng)幾天，培養(yǎng)環(huán)境的好壞直接關(guān)系到“種子”的質(zhì)量。劉風(fēng)華表示，對既往曾有“試管”助孕失敗的患者，改變促排卵方案或許是一條康莊大道。

　　還有一些患者雖很年輕，但改善各種方法后獲取的卵子質(zhì)量均很差，這需要排除工作生活環(huán)境中外在的污染物、不良的生活作息習(xí)慣等。男性因素亦不可忽視，特別是精子DNA碎片，碎片率高者容易出現(xiàn)胚胎質(zhì)量差，胚胎不著床，或者著床后流產(chǎn)。因此對于男性患者，亦應(yīng)全面查體，改善生活作息習(xí)慣(如戒煙、戒酒、少熬夜等)，多食用富含維生素及鋅的食物，并可以通過藥物改善精子質(zhì)量。如此全方面調(diào)節(jié)，優(yōu)質(zhì)“種子”才會更容易煉成。

　　南方日報記者 李劼通訊員 林惠芳