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　　不可忽視的常見病因： 免疫排斥

　　常言道：十月懷胎一朝分娩。而從現(xiàn)代免疫學(xué)的觀點來看，所謂的“十月懷胎”實質(zhì)上就是母體對同種異基因HLA半相合合子的適應(yīng)性免疫耐受。據(jù)統(tǒng)計人類妊娠大約有70%是不成功的，其中50%左右的受精卵在下次月經(jīng)來潮之前就發(fā)生了流產(chǎn)，即所謂臨床前流產(chǎn)。僅20%左右的自然流產(chǎn)可被患者感知或被醫(yī)生確診。真正能夠發(fā)育成熟并正常分娩者僅占人類妊娠的1/4左右，由此可見母孕流產(chǎn)的發(fā)生率是相當(dāng)驚人的。

　　習(xí)慣性流產(chǎn)(abortion)的病因迄今尚未完全明確

　　一般公認的相關(guān)病因包括：免疫因素、遺傳因素、內(nèi)分泌因素、子宮解剖異常等。實質(zhì)上，這些病因在相當(dāng)多的病人中是復(fù)合存在的。本文在此所要闡述的是原發(fā)性習(xí)慣性流產(chǎn)，又稱之為原因不明復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)(URSA)，屬于習(xí)慣性流產(chǎn)中的一大類，據(jù)保守估算該類患者在我國生育期婦女中約有百萬之眾。目前認為該癥更主要的是與免疫因素特別是免疫耐受失衡密切相關(guān)，對該病治療新策略的探索始終是醫(yī)學(xué)免疫學(xué)基礎(chǔ)和臨床產(chǎn)科學(xué)致力于研究并努力攻克的世界性難題。

　　針對性的治療： 主動免疫療法

　　自1981年Beer及Taylor創(chuàng)立了對原發(fā)性習(xí)慣性流產(chǎn)的主動免疫療法后，歷經(jīng)28年國內(nèi)外大量臨床實踐表明，采用丈夫或第三方淋巴細胞對患者進行主動免疫治療，其成功率可達55%～100%。這引起圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，并激發(fā)了人們對該療法的不斷探索。

　　從免疫學(xué)的角度看，妊娠的成功必須阻止有害的母體免疫反應(yīng)。人們發(fā)現(xiàn)，以細胞免疫為主的自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等在妊娠時會得到一定緩解;而以體液免疫為主的自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡在妊娠時會進一步惡化。這些都表明，正常妊娠時，母體是以體液免疫為主的。臨床研究資料也發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性習(xí)慣性流產(chǎn)患者的血清中Th1細胞免疫型細胞因子占優(yōu)勢。因此可以推測T體液免疫型細胞因子與Th1細胞免疫型細胞因子失衡與妊娠失敗有關(guān)，主動免疫可以改變這兩種細胞因子之間的平衡，改變患者病理生理。此外，主動免疫誘導(dǎo)體液免疫產(chǎn)生的封閉抗體或因子可阻斷母體對胎兒的排斥作用，一些免疫效應(yīng)細胞在原發(fā)性習(xí)慣性流產(chǎn)中也起重要作用。

　　臨床現(xiàn)狀： 操作規(guī)范待加強

　　自1981年出現(xiàn)原發(fā)性習(xí)慣性流產(chǎn)的主動免疫療法以來，美國、德國、日本以及我國北京、上海、廣州在上世紀80～90年代相繼開展了該療法的臨床應(yīng)用。但由于對其致病的根本原因未進行全面研究與監(jiān)測，因此就引發(fā)了諸多醫(yī)療單位對于臨床所報道的主動免疫治療原發(fā)性習(xí)慣性流產(chǎn)療效及方案的較大爭議，而爭議產(chǎn)生的原因大多與臨床操作不規(guī)范相關(guān)。

　　缺乏特異性診斷指標嚴格來講，體細胞主動免疫治療所適用的患者范圍僅為去除所有已知因素的原發(fā)性習(xí)慣性流產(chǎn)患者。但在臨床上，常常存在病例診斷不明確，缺乏特異性診斷指標的情況。許多臨床醫(yī)療機構(gòu)在治療前并不進行或沒有條件進行對已知病因的嚴格篩查，或只能進行部分原因的篩查，致使諸多非原發(fā)性習(xí)慣性流產(chǎn)患者接受了體細胞的主動免疫治療，必然會導(dǎo)致臨床治療的失敗。

　　治療方案不夠完善目前大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)所實行的體細胞主動免疫治療方案有待進一步優(yōu)化，如所采用的免疫原是淋巴細胞還是單個核細胞？淋巴毒抗體是否產(chǎn)生及其效價如何等等。諸如此類的問題在以往的臨床研究及實踐中往往被忽視，因而造成了治療方案不科學(xué)、不規(guī)范、不系統(tǒng)，療效相差甚遠的局面。

　　成功治療關(guān)鍵： 嚴格把握細節(jié)

　　根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，在規(guī)范診療方案方面如嚴格遵守下列程序，對于治療成功大有裨益。

　　1.嚴格病例篩查。

　　2.對于入選的患者，仍要對其進行一些相關(guān)的特殊檢查，以進一步確定其發(fā)病原因以及下一步的對癥治療方案。

　　3.免疫原的制備與生物安全性監(jiān)測，這是主動免疫治療首要也是最重要的環(huán)節(jié)。免疫原應(yīng)是現(xiàn)場制備，并對其質(zhì)量以及生物安全性作出評價后方可用于人體免疫治療。

　　4.療效指標實時監(jiān)督，治療過程中應(yīng)對療效進行了實時監(jiān)督，以便了解治療的效果，確定懷孕的最佳時機，從而確保妊娠的順利進行。

　　5.孕后應(yīng)加強免疫。許多免疫治療失敗均是由于妊娠后不再進行免疫治療所引發(fā)的，這是由主動免疫治療所產(chǎn)生的胎兒保護性抗體水平在妊娠后有可能下降而不能繼續(xù)保護胎兒所造成的。

　　6.輔助治療，如對于一些年齡偏大或激素水平偏低的患者，在妊娠后要給予相應(yīng)的孕激素來一起確保妊娠的成功。

　　總之，主動免疫治療原發(fā)性習(xí)慣性流產(chǎn)的治療技術(shù)不僅涉及臨床婦產(chǎn)科學(xué)，更要涉及免疫耐受、免疫遺傳、分子免疫、細胞免疫等門類繁多的系統(tǒng)工程。因此對于操作團隊和醫(yī)院都有嚴格要求，需要獲得國家或軍隊衛(wèi)生管理部門認證認可。

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