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　　●胎盤(pán)植入是產(chǎn)科最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致產(chǎn)婦大出血、休克甚至死亡

　　●專(zhuān)家提醒：高齡生育的女性，如果有子宮手術(shù)史，一定要在早孕期明確胎盤(pán)的狀態(tài)和位置

　　醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院、廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心主任、廣州市婦產(chǎn)科研究所所長(zhǎng)陳敦金

　　對(duì)于婦產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這是最兇險(xiǎn)的一種分娩——產(chǎn)婦的胎盤(pán)深深植入并穿透了子宮，與子宮外面的膀胱緊緊黏在了一起。采取傳統(tǒng)的手術(shù)方式，產(chǎn)婦極有可能因?yàn)榇蟪鲅涝谑中g(shù)臺(tái)上。這樣的病例，廣醫(yī)三院、廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心主任陳敦金和他的團(tuán)隊(duì)，每年至少要處理二三十個(gè)。“這種情況在醫(yī)學(xué)上叫做胎盤(pán)植入，由于我國(guó)剖宮產(chǎn)率的持續(xù)高企，近年來(lái)胎盤(pán)植入的發(fā)生率足足增加了10倍。”陳敦金說(shuō)。

　　隨著單獨(dú)二胎政策的落地，二次妊娠的產(chǎn)婦將越來(lái)越多，而她們中有相當(dāng)一部分經(jīng)歷過(guò)剖宮產(chǎn)。陳敦金提醒這類(lèi)女性，在早孕期時(shí)一定要到有條件的三級(jí)醫(yī)院明確胎兒和胎盤(pán)的位置，對(duì)于有可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)情況及早判斷，做好孕期的監(jiān)測(cè)和應(yīng)對(duì)，分娩時(shí)也要選擇綜合實(shí)力強(qiáng)的三級(jí)醫(yī)院。

　　病例：

　　胎盤(pán)穿透性植入，3D打印助力手術(shù)

　　今年2月，陳敦金主刀為一例復(fù)雜的胎盤(pán)植入產(chǎn)婦進(jìn)行了手術(shù)。這名36歲的產(chǎn)婦屬于二次妊娠，由于發(fā)生了胎盤(pán)植入，到晚孕期時(shí)，胎盤(pán)已經(jīng)穿透了子宮壁，與毗鄰的膀胱緊緊黏在了一起。

　　“這是所有胎盤(pán)植入中情況最兇險(xiǎn)的一種，如果手術(shù)中貿(mào)然將黏在一起的子宮和膀胱分離的話，不僅會(huì)對(duì)膀胱造成嚴(yán)重?fù)p傷，還可能導(dǎo)致產(chǎn)婦大出血，危及生命。”據(jù)陳敦金介紹，為了減少術(shù)中的出血量，保障產(chǎn)婦和胎兒的安全，他們?cè)谛g(shù)前對(duì)產(chǎn)婦的盆腔進(jìn)行了MRI掃描，獲取原始圖像后，利用數(shù)字化醫(yī)療三維設(shè)計(jì)軟件對(duì)其子宮、胎盤(pán)、膀胱進(jìn)行三維重建。“我們將構(gòu)建的胎盤(pán)植入數(shù)字化三維模型，也就是時(shí)下人們常說(shuō)的3D打印。”陳敦金說(shuō)，通過(guò)這個(gè)方法，將產(chǎn)婦的胎盤(pán)和膀胱整個(gè)立體模型打印出來(lái)，在模型上進(jìn)行體外手術(shù)設(shè)計(jì)。手術(shù)中醫(yī)生們根據(jù)術(shù)前3D模型預(yù)演指示，采用經(jīng)后路子宮切除術(shù)，精確完整地將子宮切除，手術(shù)過(guò)程順利，患者的出血量被控制在2000毫升內(nèi)。

　　危害：

　　胎盤(pán)植入致孕產(chǎn)婦死亡占7%

　　胎盤(pán)植入是指胎盤(pán)的絨毛侵入部分子宮肌層，胎盤(pán)絨毛錯(cuò)綜分散植入子宮肌壁內(nèi)的一組疾病。通俗地說(shuō)，就是胎盤(pán)的一部分甚至一大部分與子宮壁緊緊黏在了一起，甚至長(zhǎng)到了子宮的肌肉層里面。而有一些更為嚴(yán)重的病例，則是胎盤(pán)穿透了子宮壁，把相鄰的臟器如膀胱也黏上了。正因如此，這類(lèi)產(chǎn)婦的胎盤(pán)無(wú)法像正常情況一樣，在分娩的過(guò)程中從子宮壁自行剝離，而人工剝離的話會(huì)損傷子宮肌層，出現(xiàn)難以控制的嚴(yán)重的產(chǎn)后出血。

　　據(jù)了解，在廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心，各種不同類(lèi)型的胎盤(pán)植入每年都有100多例，其中發(fā)生了穿透性植入的復(fù)雜病例，每年最少都有二三十例。陳敦金告訴記者，胎盤(pán)植入是產(chǎn)科最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者大出血、休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染，甚至死亡。數(shù)據(jù)顯示，胎盤(pán)植入嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為60%，最常見(jiàn)的是毗鄰臟器損傷。而由胎盤(pán)植入所致的孕產(chǎn)婦死亡占總數(shù)的7%。

　　誘因：

　　剖宮產(chǎn)率高企，胎盤(pán)植入猛增

　　胎盤(pán)植入近年來(lái)越來(lái)越常見(jiàn)。國(guó)外報(bào)道，胎盤(pán)植入的發(fā)生率已由20世紀(jì)80年代的1:4027~1:2510/分娩次數(shù)，上升到了2002年的1:533/分娩次數(shù)；而我國(guó)國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率更達(dá)到了4/1000，足足上升了10倍。

　　到底是什么導(dǎo)致了胎盤(pán)植入發(fā)生率的飆升？

　　“剖宮產(chǎn)，是目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的導(dǎo)致胎盤(pán)植入的高危因素之一。”陳敦金說(shuō)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率急劇上升，我國(guó)各級(jí)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率達(dá)到了30%~50%。有國(guó)外學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，78%的胎盤(pán)植入患者既往有剖宮產(chǎn)史。有研究人員在對(duì)310例胎盤(pán)植入患者進(jìn)行回顧分析后發(fā)現(xiàn)，有剖宮產(chǎn)史者發(fā)生胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)剖宮產(chǎn)史者的35倍。

　　除此以外，前置胎盤(pán)，孕產(chǎn)婦年齡大于35歲，孕產(chǎn)次數(shù)≥3，有多次人流刮宮史、子宮切開(kāi)史和宮腔感染等都是導(dǎo)致胎盤(pán)植入的高危因素。

　　陳敦金指出，要預(yù)防胎盤(pán)植入，最好的方法就是規(guī)避上述高危因素。對(duì)于已經(jīng)經(jīng)歷過(guò)剖宮產(chǎn)而又打算生育二胎的女性來(lái)說(shuō)，陳敦金提醒一定要重視孕前和產(chǎn)前的檢查。孕前通過(guò)B超了解子宮恢復(fù)的情況，早孕期明確胎盤(pán)的位置和狀態(tài)，并在整個(gè)孕期接受規(guī)范而嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)。

　　治療：

　　改良手術(shù)，未必都得切子宮

　　萬(wàn)一真的發(fā)生了胎盤(pán)植入怎么辦？在以前，醫(yī)生往往為了保存患者的性命而不得不切除患者的子宮。不過(guò)陳敦金說(shuō)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，如今面對(duì)這種兇險(xiǎn)的婦產(chǎn)科并發(fā)癥，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)有了更成熟的應(yīng)對(duì)方法，“未必人人都得切除子宮。”

　　他介紹，對(duì)于胎盤(pán)植入，目前總治療原則是：首先要組建救治團(tuán)隊(duì)，對(duì)胎盤(pán)植入患者處理往往需要麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、血管外科、泌尿外科、輸血科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與，“所以這類(lèi)產(chǎn)婦一定要選擇有條件的、綜合實(shí)力強(qiáng)的三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行分娩。”陳敦金強(qiáng)調(diào)說(shuō)。其次，根據(jù)產(chǎn)前診斷情況制定詳細(xì)的分娩計(jì)劃及手術(shù)方案，例如借助目前最先進(jìn)的3D打印技術(shù)設(shè)計(jì)手術(shù)模型，研究手術(shù)路徑。第三，根據(jù)分娩后患者的臨床情況制訂個(gè)體化處置措施，如子宮切除、手術(shù)保守治療、血管介入治療以及胎盤(pán)原位保留等。據(jù)了解，近年來(lái)隨著手術(shù)方法的改進(jìn)，如經(jīng)子宮后路子宮切除與子宮修補(bǔ)等，極大程度地保留了患者的生育功能。第四，患者分娩后還要進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。(記者黎蘅 通訊員黃賢君)

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