●兒童骨折治療方法與成人有別，復位不當容易發生骨折并發癥“肘內翻”

　　●骨骺線是兒童骨骺最薄弱和最易骨折的部位，骨折手術中使用“可吸收釘”，容易“打壞”骨骺線，影響生長發育

　　3歲的小妍不慎摔倒后，肘部疼痛腫脹。爸爸張先生帶小妍到某小醫院就診，診斷為肱骨髁上骨折，醫生給她進行手法復位和打石膏后，就讓她回家了。張先生不放心，第二天送女兒到大醫院復診，拍片發現骨折移位了。經過手術切開復位鋼釘內固定手術，小妍的肘關節恢復正常。

　　小李今年21歲。5歲時她因摔跤而跌傷肘關節，當時進行了簡單的打石膏治療，肘關節能夠活動后，家人也就沒再管她。但之后，小李的手肘發生了“肘內翻”，手臂垂下時，總是不聽話地往內拐30度，提東西不順手，生活極不方便。去年，小李接受了截骨矯形鋼板固定手術。一年后，她取下鋼板，過上了正常生活。

　　專家指出，由于兒童處于成長發育期，在組織解剖、生理等方面均與成人有很大的區別。一些成人治療骨折的方法并不適合兒童。若治療不當，會造成骨骺線損傷，引起骨骼生長延遲、骨關節畸形、肢體生長障礙，在成年后或出現后遺癥和并發癥。

　　文/記者莫冠婷 通訊員李冰潔

　　醫學指導/廣州軍區廣州總醫院骨科醫院副院長、創傷骨科主任章瑩博士

　　肘部髁上骨折

　　治療不當易發生肘內翻

　　兒童上肢骨折多于下肢骨折，肘、手腕、前臂的骨折比較常見，其中，肘關節受傷最常見。章瑩介紹，兒童骨折門診中，約有30%屬于肱骨髁上骨折，也就是肘部上方2~3厘米處發生骨折。

　　肘內翻是兒童肱骨髁上骨折最常見的并發癥。章瑩說，兒童骨骼處于生長發育階段，一旦發生骨折，容易引起骨骺受傷。若未經復位或復位不良，會導致骨生長機能紊亂，誘發繼發性畸形，“其中，肘內翻最常見；當然極少數也可能出現肘外翻。”什么是肘內翻？章瑩解釋，正常情況下，肘關節自然肘外翻的角度稱為“提攜角”，女性的提攜角正常范圍一般在10~20度；男性為5~10度。當提攜角減小消失甚至成為負角，就稱之為肘內翻。

　　章瑩介紹，兒童骨折的診斷，首先是進行物理檢查，醫生通過觀察和觸摸，判斷骨折的存在，如異常活動、畸形以及咔咔作響的“骨擦音”，是骨折的特有體征。此外，X線檢查不可缺少，可明確骨折類型、移位情況、是否存在原發病變。“但要注意，特別是打著石膏做檢查的患者，X線檢查容易把骨骺線誤診為骨折線。”章瑩說，此時可以通過對兩側作比照進行判斷，或者進一步做CT、MRI提高診斷水平。

　　保守治療

　　手法復位+ 固定

　　“保守治療和手術治療是兒童骨折的常見治療方法。”章瑩說，肘部髁上骨折、前臂內側的尺橈骨骨折、小腿的脛腓骨骨折都可以使用手法復位。復位以后，還需要進行固定。中醫一般用夾板固定，西醫使用石膏固定。“但固定時要注意防止壓迫，綁得太緊或導致骨筋膜間隙綜合征，輕則造成缺血性攣縮，重則導致肢體缺血性壞死。”章瑩提醒說，防緊也要防松，要避免消腫后，骨折由于石膏松脫而“跑位”，因此，要定期拍片進行復查。一般在固定后的3天是水腫的最高峰，受傷部位有可能出現顏色發紫、麻木、腫痛以及壓迫加重的表現，應進行第一次復查。隨著腫脹慢慢消退，建議一周后復查拍片。接下來，半個月拍一次片。此后則按月拍片跟蹤。

　　在上述治療不成功的情況下，可以考慮牽引治療進行復位和固定。5歲以下兒童的股骨干骨折，可進行懸吊牽引治療。“牽引治療可以作為終極治療，也可以為手術前緩解疼痛做準備。”

　　手術治療

　　最好使用鋼針固定

　　章瑩說，手術方式一般能達到解剖復位的良好效果，減少骨折后的并發癥和后遺癥的發生，因此，越來越得到大眾的認可，但是要求比較高。“兒童骨折手術，一般使用鋼針和鋼板固定，不使用髓內釘固定。”他介紹，鋼針比螺釘細、損傷小、占位少，對需要穿過骨骺的小塊骨折，用鋼針固定效果較好。發生肱骨髁上骨折、膝關節骨折等關節內骨折，一般用直徑為1.5毫米左右粗的鋼針對骨折進行固定。“如用鋼板固定，手術中要注意盡量避免螺釘進入骨骺線。在必須用鋼針穿過骨骺線時，要求盡量一次成功，避免反復穿過。如骨折塊較大，可互成角度穿入兩根針，加強固定。”兒童肱骨髁上骨折進行鋼針固定手術，一般術后4~5周可將鋼針取出。

　　雖然近年來不少醫院在兒童骨折手術中使用可吸收釘，認為可吸收釘具有無須二次手術取出的“優勢”。但章瑩認為，從專業角度而言，可吸收釘在兒童骨折的治療中并不值得推廣。他解釋說，一般使用兩根鋼針就能對骨折進行固定，但如果使用可吸收釘，因其比較粗，直徑一般為2.7~3.5毫米，容易對骨骺線造成傷害。而且，可吸收釘螺紋小，把持力不好，易造成固定失效。此外，使用可吸收釘的后果難以預料，因為可吸收釘的材料在人體內降解的過程中會產生酸性物質，有可能對兒童骨骼發育產生不良影響。

　　骨骺線

　　兒童獨具的生長功能結構

　　據去年衛生部統計，跌倒和溺水、道路交通傷害(車禍)被列為我國兒童的“三大殺手”。廣州軍區廣州總醫院骨科醫院副院長、創傷骨科主任章瑩表示，兒童骨折與成人骨折不同。兒童的骨骼處于生長階段，成骨細胞、破骨細胞豐富且活躍，骨折愈合速度快。一個月大的嬰兒2個星期就能愈合，而成人至少需要100天。

　　骨骺線是兒童骨骼的重要組織，與生長發育密切相關。章瑩介紹，成人的皮質骨堅硬，呈板層排列。兒童的骨骼柔韌性和彈性好，但無明顯的板層結構，硬度不夠。兒童的長管骨兩端存在骨骺線。骨骺線在X光片中呈現近似波浪的線，實質是一層軟骨樣組織，而且是用于生長的軟骨，年齡越小骨骺線越寬越明顯。一般14年后，長骨僅由骨干和骨端構成，骨骺線逐漸閉合消失，人也不再長高了。“因此，如果在發育過程中，骨骺線受到損傷，會影響骨骼發育。”章瑩提到，除了生長功能，兒童骨骼還是造血器官之一。