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　　隨著二孩政策的全面放開(kāi)，越來(lái)越多的家庭希望再添一丁。然而，很多家庭并沒(méi)有意識(shí)到，當(dāng)年剖宮產(chǎn)后在子宮留下的瘢痕，可能為二胎的懷孕及分娩帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)是世界剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家，瘢痕子宮再孕，已成為當(dāng)前中國(guó)政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題。

　　為此，北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師王山米、總參謀部總醫(yī)院(解放軍第309醫(yī)院)婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師曾衛(wèi)接受新京報(bào)記者采訪，為讀者全面解析瘢痕子宮再孕的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防措施等，并呼吁各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、瘢痕子宮群體要重視瘢痕子宮再孕問(wèn)題，以降低因無(wú)知或輕視所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　■ 孕婦疑問(wèn)

　　“瘢痕子宮要提前剖嗎？”

　　37歲的李女士8年前因胎位不正行剖宮產(chǎn)生下女兒。現(xiàn)在懷孕33周多，預(yù)產(chǎn)期為1月6日。但其所就診醫(yī)院的醫(yī)生近日建議，她應(yīng)該在38周至39周之間擇期實(shí)施剖宮產(chǎn)，讓孩子提前出來(lái)。因?yàn)樗龑儆诟啐g產(chǎn)婦，第一胎又是剖宮產(chǎn)，如果等到預(yù)產(chǎn)期生產(chǎn)，子宮瘢痕承受的壓力會(huì)很大，有發(fā)生破裂的可能。而且現(xiàn)在胎位是臀位，再過(guò)兩周如果還是臀位，為了安全起見(jiàn)，建議提前剖宮產(chǎn)。另外，如果突然破水后臍帶脫落，對(duì)她這個(gè)年齡來(lái)說(shuō)，都會(huì)有很多風(fēng)險(xiǎn)。

　　醫(yī)生的提示讓李女士有些心慌，但又很糾結(jié)該不該提前將孩子剖出來(lái)，“我的子宮真有破的可能嗎？想起來(lái)就挺害怕的。我到底要不要提前剖宮產(chǎn)？”李女士表示，下一次孕檢她想換一位醫(yī)生再問(wèn)問(wèn)，聽(tīng)聽(tīng)其他醫(yī)生的建議。她及家人都希望，怎么安全怎么生，只要不出問(wèn)題就好。

　　而北京的蔡娜女士在二胎生育時(shí)，盡管醫(yī)生建議她可以嘗試順產(chǎn)，但她最終還是選擇了剖宮產(chǎn)。而她的一個(gè)朋友則聽(tīng)取醫(yī)生的建議，成功實(shí)現(xiàn)二胎順產(chǎn)。

　　■ 風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)對(duì)

　　瘢痕子宮再孕是否必須剖宮產(chǎn)并不絕對(duì)

　　瘢痕子宮：其實(shí)并不僅局限于頭胎剖宮產(chǎn)對(duì)子宮造成的損傷，嚴(yán)格意義上說(shuō)，應(yīng)該是子宮上有過(guò)手術(shù)史，比如子宮肌瘤剔除手術(shù)、子宮整形手術(shù)等。王山米指出，瘢痕子宮再孕存在很多風(fēng)險(xiǎn)，但是否第二次仍然需要剖宮產(chǎn)，這并不是絕對(duì)的。王山米指出，以前剖宮產(chǎn)指征放得太寬，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率非常高。瘢痕子宮再次妊娠時(shí)，需要進(jìn)行全面評(píng)估，比如頭次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征是否仍然存在，還需要分析孕婦的年齡、與頭次剖宮產(chǎn)的間隔時(shí)間、胎兒大小、骨盆情況、子宮瘢痕愈合情況、胎位等各方面條件。

　　“如果臨產(chǎn)前各方面條件都非常好，我們還是會(huì)給孕婦試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，當(dāng)然這個(gè)過(guò)程是有一定風(fēng)險(xiǎn)的，有時(shí)候可能沒(méi)有任何臨床癥狀子宮已經(jīng)破了。子宮瘢痕的裂開(kāi)，在二次剖宮產(chǎn)術(shù)中也可遇見(jiàn)。”王山米指出，懷孕和生產(chǎn)過(guò)程中，子宮瘢痕是否會(huì)破裂是醫(yī)生最擔(dān)心的問(wèn)題。一旦子宮瘢痕破裂，胎兒就可能窒息死亡，甚至胎兒可能會(huì)從瘢痕裂口處滑到腹腔中。而對(duì)于孕婦來(lái)說(shuō)，瘢痕破裂必然會(huì)導(dǎo)致腹腔大出血，危及產(chǎn)婦生命。

　　“對(duì)于醫(yī)生而言，瘢痕子宮妊娠確實(shí)是一個(gè)問(wèn)題，但現(xiàn)在監(jiān)測(cè)手段比較多，所以有些技術(shù)條件好的醫(yī)院，瘢痕子宮孕婦再次妊娠，順產(chǎn)率可以達(dá)到70%以上，甚至更高。”曾衛(wèi)指出，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，上次剖宮產(chǎn)此次妊娠陰道分娩，子宮自發(fā)破裂的概率為1%左右，其實(shí)大部分人不會(huì)有問(wèn)題，而且剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再孕時(shí)破裂的幾率，往往還沒(méi)有子宮肌瘤剔除術(shù)后的瘢痕子宮再孕時(shí)破裂的幾率高。所以，提前預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)錯(cuò)，沒(méi)必要過(guò)于擔(dān)心。

　　再孕前B超檢查瘢痕愈合情況

　　在瘢痕子宮再孕前，需要做哪些準(zhǔn)備呢？王山米介紹，在備孕階段，就要積極和醫(yī)生進(jìn)行溝通，做孕前必要的查體和咨詢。除了常規(guī)檢查外，有必要通過(guò)B超檢查子宮下段瘢痕愈合情況。盡管目前沒(méi)有明確的循證資料證明，到底子宮瘢痕多厚可以順產(chǎn)，多厚需要剖宮產(chǎn)。但是，通過(guò)B超檢查一下，有助于醫(yī)生了解子宮瘢痕愈合情況，是否有憩室存在。

　　其次，還需要了解前次剖宮產(chǎn)的指征，甚至還要了解月經(jīng)恢復(fù)情況，是否有月經(jīng)延長(zhǎng)、淋漓不盡等，這種情況有可能提示子宮愈合不佳，憩室待排除。

　　王山米建議，瘢痕子宮再孕的最佳時(shí)機(jī)是剖宮產(chǎn)后的2年-3年內(nèi)，這段時(shí)間子宮瘢痕肌肉化程度呈最佳狀態(tài)，即切口愈合最佳時(shí)間，是再孕的最佳時(shí)機(jī)。

　　若胚胎種植在瘢痕處必須終止妊娠

　　瘢痕子宮在懷孕早期有必要通過(guò)B超了解胚胎在子宮內(nèi)的種植情況，如果胚胎種植到了瘢痕處將非常兇險(xiǎn)，因?yàn)樗鼤?huì)穿透子宮的瘢痕引起大出血，這種情況就必須終止妊娠，而且流產(chǎn)本身就存在風(fēng)險(xiǎn)。

　　如果胚胎種在了瘢痕附近，需要嚴(yán)密觀察胚胎發(fā)育過(guò)程中胎盤和瘢痕的關(guān)系。如果瘢痕子宮妊娠時(shí)發(fā)生前置胎盤，就被稱為兇險(xiǎn)性前置胎盤，如果胎盤附在了瘢痕上，甚至植入到了瘢痕上，能在胎兒接近成熟時(shí)擇期剖宮產(chǎn)最好，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大，出血多，甚至?xí)＜暗阶訉m保留的問(wèn)題。

　　“面對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤，如果手術(shù)切口從瘢痕胎盤打洞進(jìn)入，可能會(huì)造成大出血，所以現(xiàn)在臨床上會(huì)盡量避開(kāi)胎盤，先把孩子取出來(lái)，然后再處理胎盤。有時(shí)為了減少出血，必要時(shí)有可能行子宮切除術(shù)連著胎盤一并取出。”這是目前臨床上遇到的難點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題，大家都在探索、積累經(jīng)驗(yàn)，在保證母嬰安全的基礎(chǔ)上，最大限度降低子宮切除的幾率。

　　■ 醫(yī)生建議

　　兇險(xiǎn)性前置胎盤及早轉(zhuǎn)診

　　“瘢痕子宮妊娠帶來(lái)了很多新問(wèn)題，尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤，對(duì)血源、醫(yī)生的技術(shù)和醫(yī)療條件都提出了很高要求。”王山米指出，大醫(yī)院有血管外科的支持，放射科血管介入治療的技術(shù)，還有經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生。所以需要基層醫(yī)院及早發(fā)現(xiàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤的孕婦，并將其轉(zhuǎn)入有綜合醫(yī)療資源條件的醫(yī)院去慎重處理，以提高母兒的安全。這要求基層加強(qiáng)培訓(xùn)，提高這方面的意識(shí)，讓他們盡早選擇合適的轉(zhuǎn)診機(jī)會(huì)，而不是讓孕婦勉強(qiáng)留在基層醫(yī)院。“即使基層醫(yī)生有實(shí)力處理，但血源能否保證、醫(yī)院多學(xué)科的配合等都是需要考慮的問(wèn)題。”

　　另外，孕婦家庭也需要提高對(duì)瘢痕子宮再孕的認(rèn)識(shí)。

　　“臨床產(chǎn)科醫(yī)生這幾年已經(jīng)開(kāi)始在面臨這種風(fēng)險(xiǎn)，但絕大多數(shù)孕婦并不了解瘢痕子宮再孕的風(fēng)險(xiǎn)。”王山米說(shuō)道。

　　曾衛(wèi)也發(fā)現(xiàn)，很多孕婦并沒(méi)有重視培訓(xùn)，孕婦學(xué)校講的內(nèi)容聽(tīng)完也是迷迷糊糊的，發(fā)生一點(diǎn)小事都會(huì)說(shuō)是醫(yī)生的問(wèn)題。而且與國(guó)外的孕婦學(xué)校相比，我們的孕婦學(xué)校有些講課比較程序化，不能深入人心，聽(tīng)課率不是很有保障。而孕婦也錯(cuò)誤地認(rèn)為，只要住進(jìn)了醫(yī)院，醫(yī)生就要保障她的平安順利，忽略了風(fēng)險(xiǎn)的存在。

　　本版采寫/新京報(bào)記者 王卡拉

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