專家強調：規范的治療方式才是根本，其他“一切都是浮云”

　　“患了乳腺癌，我能做什么？”

　　不少患者獲悉患癌后，要不就千方百計地遍訪名醫，到處治療；要不“病急亂投醫”，相信一些“偏方”、“百試百靈方”……“能夠去正規醫院，遵醫囑治療的患者已經算是‘楷模’了。但即使到了正規醫院，也很少會有患者主動參與到自己的治療方案中，到醫院最常說的一句話就是：‘醫生，我把自己交給你了！’”廣東省中醫院大學城醫院乳腺科主任陳前軍主任醫師表示，“其實這是不對的，健康是自己的，命也是自己的，怎么可以不聞不問呢？”有的患者會說，“我又不是醫生，我哪里懂？”陳前軍笑言，“其實，在為自己獲得規范治療中，有些事情是患者完全可以做到的。今天我就來做做普及工作，教給大家一些簡單易行的方法，供乳腺癌患者來識別自己是否獲得了規范用藥。我將其總結為‘一看二問三查’。”

　　醫學指導/廣東省中醫院大學城醫院乳腺科主任陳前軍主任醫師

　　典型案例：不規范用藥帶來“換藥糾結”

　　陳前軍給記者講了一個典型案例，這個患者是廣東順德人，48歲，病理分期是乳腺癌2期，檢查結果顯示ER+PR(-)HER2(+++)，當地醫生給她制訂了化療方案——TAC方案，用藥分別是紫杉醇+脂質體阿霉素+環磷酰胺。

　　化療3個周期后，患者的CA153(是乳腺癌的最重要的特異性標志物)一直升高，當地醫生建議再加上生物靶向藥物曲妥珠單抗。患者考慮到化療了這么久，效果都不理想，就想轉到省中醫院治療。

　　“我都不敢接收，我也很無奈啊！臨床上，即使CA153升高但如果沒有影像學證據支持癌癥進展的情況下，是不能更換治療方案的，但又不知下一步該給她什么方案。繼續使用以前的方案？也不妥，臨床上根本就沒有這種配伍方案(TAC方案的用藥應該是多烯紫杉醇+阿霉素+環磷酰胺)。”

　　陳前軍表示，出現這種尷尬情況主要就是因為這名患者的首診醫生不規范用藥造成的，以至于患者陷入“換不換藥”的尷尬中，“不規范用藥不僅不利于患者的治療與康復，也不利于醫生，因為很容易產生醫療糾紛。”

　　專家解讀：常見的不規范用藥主要有三點

　　那么，什么是規范合理用藥呢？

　　陳前軍表示，醫生設計方案主要考慮三個方面：有效性、安全性以及醫療成本，其中有效性是重中之重。但是，當幾個藥物或方案療效差不多時，就應該把安全性與成本作為考慮重點，建議根據患者的具體身體狀態與經濟情況多與患者溝通。“醫生們千萬不要不耐煩，因為臨床經驗告訴我們，這種情況下最容易埋下醫療糾紛的隱患，尤其是你選擇價格較高的藥物時，你要給患者充分的理由。”

　　陳前軍介紹，臨床上常見的不規范用藥主要有以下三點：

　　1.“理論上可以用，所以我可以用”。

　　典型的例子是絕經前激素受體陽性輔助內分泌治療使用托瑞米芬。理論上，托瑞米芬與我們常用的三苯氧胺(又稱它莫昔芬)作用機制是一樣的，都是雌激素受體調節劑，因此理論上是可以用于絕經前乳腺癌的輔助內分泌治療。但實際上，臨床研究證實在輔助治療中兩者療效差不多，副作用也差不多，但其價格是它莫昔芬的好幾倍，并且并未在國內獲得絕經前輔助內分泌治療的適應癥，這就意味著該藥在國內使用于絕經前乳腺癌輔助內分泌治療是不合適的。

　　2.“解救治療有效，所以輔助治療也應該有效”。

　　這個觀點是一些醫生通常存在的，但是不科學的。乳腺癌治療根據不同的治療階段一般分為新輔助治療、輔助治療與解救治療。簡單點說，新輔助治療是指乳腺癌手術前的治療，輔助治療是指乳腺癌手術后的治療，解救治療是指復發轉移后或初診時已經存在轉移的治療。一般來講，乳腺癌輔助治療用藥是從解救用藥“篩”出來的，所以有些藥物在解救治療中有效，并非一定在輔助治療中就有效。

　　“因此，解救治療有效藥物或方案是不能照搬到輔助治療中的。”陳前軍介紹，典型的例子有醫生將卡培他濱(希羅達)用于乳腺癌輔助化療，其理由是希羅達在乳腺癌解救化療中療效很出色，所以輔助化療也應該療效很好，但希羅達輔助治療試驗告訴我們事實并非如此，在輔助治療中其療效要差于上世紀六七十年代制訂的乳腺癌化療方案。“這就告訴我們，被批準用于乳腺癌哪一階段的藥物或方案你就應該在這個階段范圍內使用，而不能想當然地超出此范圍使用。”

　　3.混淆臨床研究與臨床實踐的概念。

　　臨床研究用藥是指還沒有很好證據顯示某一藥物或某一方案在一個疾病或一個疾病的某一階段可以使患者獲益，做臨床研究以觀察其療效、副反應等。而臨床實踐用藥是已經經過臨床研究證實可以使患者獲益的藥物與方案。兩者的區別在于前者是否會使患者獲益并不確定，可能會使患者獲益，也可能不會使患者獲益；而后者是有證據證實是會給患者帶來獲益的。

　　極個別醫生在做一些臨床研究，這本身并非是件壞事，但問題在于并未給患者講清楚其是在做臨床研究，而是跟患者說是“更有效的藥物”或“副作用更小的藥物”等。而一般患者到醫院就醫的基本需求還是要用那些療效與副反應等都比較確切的藥物與方案，而不是花錢充當“小白鼠”。這些不規范行為不僅可能不利于患者康復，更可能導致不必要的醫療糾紛。

　　專家支招：三招教你看是否規范用藥

　　“我們的患者多數都會有一個依賴心理，到了醫院就把自己完全交給醫生，治療方案由醫生搞定。但另一方面，有一些患者又擔心醫生會不會在制訂方案中有什么貓膩，所以，出于緩解患者這種矛盾心理以及得到更科學規范的治療，我個人鼓勵病人多跟醫生討論溝通，做個有‘檔次’的患者。但患者通常會說，我們不懂醫，怎么跟醫生討論溝通啊？”陳前軍總結了“一看二問三查”的方法，幫助乳腺癌患者及家屬較快掌握一些基本的乳腺癌規范用藥知識：

　　1.看：

　　看醫生所使用藥物的說明書，說明書中有“適應癥”一條，如果適應癥中沒有用于某一疾病或某一疾病的某一階段的，則多屬于不合理用藥。陳前軍總結了一些他在臨床中發現的常見的不合理用藥：

　　(1)理論上可以用實際上缺乏很好臨床證據的藥物：如托瑞米芬理論上可以用于絕經前乳腺癌的輔助內分泌治療，實際上目前國內只批準用于絕經后ER+的轉移性乳腺癌；

　　(2)將乳腺癌解救治療的藥物用于輔助治療：除了案例中提到的脂質體阿霉素外，還有希羅達、白蛋白紫杉醇、雙得方案(諾雷得+芳香化酶抑制劑)等，這些均只被批準用于解救治療，有的醫生會將之用于乳腺癌輔助治療。

　　2.問：

　　要多問醫生使用的治療方案、治療藥物的證據。一是要問制訂該方案的理由，二是要問方案的出處，就是從哪個治療指南來的。世界上有許多乳腺癌治療指南，每個指南會有細微差別，每個醫生遵循的指南并不一致，所以治療方案可能會不同，但一定要給你一個根據、一個說法。

　　另外一種問法就是上一些專業網站咨詢大醫院專業醫生，尤其是專科醫生，如果你的醫生給你制訂的方案與大多數專家給你的方案差異很大，你就更要注意咨詢你的醫生了。有的醫生會被問“煩”，但為了患者的健康以及避免不必要的醫療糾紛，醫生應不厭其“煩”，患者要不畏其“煩”。

　　3.查：

　　多到專業網站去查關于你的病情以及所需要的治療，很多專業醫生在網上寫了很多專業文章，也許有的你看不懂，但你可以將你看不懂的地方咨詢你的醫生。值得注意的是，要到一些大的專業網站去查，千萬別看“牛皮小廣告”網站。

　　專家提醒：規范治療是根本 精神因素是輔助

　　在采訪中，陳前軍特別強調，患者一定要到正規醫院接受規范治療，千萬別迷信什么“饑餓療法”、“心理療法”等。

　　“電視劇里或者報紙上經常會看到一些‘精神強人’戰勝癌癥的故事，讓人蕩氣回腸，似乎只要精神強大，就一定能戰勝癌癥，其實某種程度上這是在誤導患者。”陳前軍解釋說，精神因素對人體免疫功能以及內分泌功能是會有影響，所以我們不能否認意志力強可能會改善一些患者的免疫功能，從而對其預后起到一定的輔助影響作用，況且人的精神愉快對改善患者生活質量也有很大幫助，因此我們不反對甚至支持患者樹立戰勝癌魔的信心，但不能過分夸大甚至依賴其抗癌作用。

　　“我們千萬不可盲目放大精神因素在癌癥治療中的作用，規范的醫學治療才是根本，其他‘一切都是浮云’。”陳前軍非常嚴肅地說。文/記者馮馮 通訊員吳遠團