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　　關于剖腹產手術的最早記載產生于1500的瑞士，到18世紀末，雖然剖腹產只有四分之一至二分之一是成功的，但己成為一種常見的手術了。而如今我國 剖腹產率已高達50%，遠遠高于世界衛生組織劃定的20%剖腹產率的國際標準。而“千禧寶寶”、“奧運寶寶”也讓剖腹產的風越刮越猛。可是，剖腹產就能 100%安全嗎？自然分娩和剖腹產之間究竟該如何選擇？對此記者專程采訪了中山大學附屬第二醫院產科主任張建平教授。

　　名醫簡介：張建平，男，博士生導師，婦產科副主任，圍產專科主任，1959年1月20日生，廣東籍。1983年中山醫科大學畢業，留校在孫逸仙 紀念醫院婦產科當住院醫師。1985年9月～1988年7月在孫逸仙紀念醫院婦產科讀在職醫學碩士研究生，1988年7月獲中山大學婦產科碩士學位。歷任 住院醫師、主治醫師、副主任、副教授和教授等職。2002年接任婦產科副主任、產科主任。

　　記者：現在在我們國家的剖腹產比例是很高的，據報道，我國的剖腹產率高達50%，部分醫院甚至更高，這樣的說法屬實嗎？我們醫院大概有有多少？

　　張建平主任：如今，各大醫院剖腹產的比例是很高的。我們醫院的剖腹產率大概也有50%左右。

　　記者：世衛標準的剖腹產率是20%，為什么我們各大醫院的剖腹產率比標準高出那么多呢？這幾年還有不斷升高的趨勢嗎？

　　張建平主任：這幾年沒有明顯的提高，大概保持在50%左右的水平。影響這個高剖腹產率有很多方面的因素。總的來講，改革開放前的很長一段時間剖 腹產手術是控制的很嚴的，在這樣嚴格的控制下，高危產兒的并發癥就相應的增多了。因為有些孕婦可能生得出來，也有可能生不出來，在以前主要采取的措施就是 鼓勵她自己生，在鼓勵她自己生的過程中，確實有少數生不出來，或有少數在里面是缺氧窒息，導致生出來的小孩會有缺血缺氧現象，也會有很多并發癥；當然，母 親也會由于難產而造成產道損傷。也是由于這個原因，我們就慢慢將這個剖腹產的比例擴寬，在這個逐漸擴寬的情況下，我記得最早最早的剖腹產率在七十年代的時 候才是10%左右，然后逐漸擴大到40%，50%~60%。在擴寬以后，這個產傷、孕婦產道損傷以及危產兒的產生率也確實是比較明顯的減少。但是呢，前幾 年在國外也有調查研究表明，當這個剖腹產率提高到一定程度以后，再提高并沒有對孕婦的保護或者說減少高危產兒的產生。大概剖腹產率提高到20%~30%左 右基本上就可以了，但這只不過是基本的統計數據，但具體到某個醫院某個醫生某個病例，在掌握這個手術指征時，有時候就比較困難的了。因為剖得太少，母兒的 損傷就多，剖得太多呢，雖然說母兒的損傷就少，但是呢，會留下疤痕，這里面就會存在矛盾。這矛盾具體到每個醫院的每個醫生，就有所差別了，在掌握這個尺度 上，水平會有差異，導致為了安全為主還是放寬點，為了這個母兒的損傷不要太嚴重，剖多一點了。

　　這樣，總的來說，這個剖腹產率就慢慢提升了。這個情況下，三級醫院，這個剖腹產率大概是50%~60%，二級醫院一般就少一點，一般就 30%~50%左右，一級醫院就一般來講比較少。但是按照國內的合理的剖腹產率情況而言，一般的一級醫院剖腹產率掌握在20%左右是比較合適的。如果低于 20%的話，母兒的損傷可能會比較多，二級醫院而言，如果能控制在30%左右，一般而論就還可以，按優產法則來講還是比較合適的，三級醫院如果能控制在 40%以下，一般來講都可以有個比較好的結局。但是呢說，某個別醫院在難產處理的技術是特別好的，那某個三級醫院控制在30%~40%甚至更低一點的話， 是很有可能的，但問題情況那么大，我們沒可能要求醫院做的那么好。

　　記者：那產婦要求醫院做剖腹產，他就會做嗎？!有些人為了生奧運寶寶就要求，也會嗎？

　　張建平主任：對，這里面是有很多因素的，當然是由于有些產科因素，不要有社會因素，必要的時候剖腹產率大概在30%左右就已經足夠了。但問題是 我們現在做的很多剖腹產是完全一點指征都沒有的，所謂的社會因素，比如說，有些人是很寶貴的胎兒，他父母是多年不育的，或者是試管嬰兒保留成功，那么難得 的胎兒，他們想保存下來，但這個胎兒是可能是比較難生下來，但這個孩子又那么寶貴，到最后可能就最后又可能生不出來，就會想，算啦，我早點生下來，早點 剖；有些人認為生小孩很痛，還要生十幾個小時，剖腹產才半個小時，所以就算了，直接剖腹產，因為有麻醉跟鎮痛……這些我們叫做社會因素，還有一些呢，有些 更加前衛的說法是，有些孕婦認為小孩那么大了，從陰道生出來，以后會導致產道松弛，她認為這樣以后有可能影響到夫妻的性生活，這些人就認為有這種因素就直 接剖腹產算了，這個因素就是主要大家認為自然生產會導致產道擴張松弛，影響到以后的生活。所以就是這個社會主張多的，加上我們現在的醫療環境，有比較好， 有比較差。有些情況下，根據指征醫生認為你可以剖，有些情況醫生認為你不需要剖可以自己生，好，不可以的話，醫生就會跟你討論，你是否要考慮你的安全！你 硬說不要要剖，沒事，但真的出事的時候他打官司，你就完了。

　　所以這個剖腹產率的提高，社會因素影響很大。

　　記者：現在的醫療技術以及醫療環境，生孩子比以前安全很多，但肯定會有一些難產，胎兒或孕婦死亡的案例，那這些危險主要是哪些因素影響到呢？

　　張建平主任：影響我們的剖腹產的死亡，我們中國這一帶，乃至世界，最大的原因還是產后出血。有些高危因素，在產前是可以避免的，但有些因素是產 后或在剖腹產期間無法避免的，比如說子宮收縮不良啊，胎盤粘連，胎盤植入啊，產道損傷，更嚴重的是羊水栓塞啊，這些都會導致產后出血。產后出血在國內，特 別是一些第三世界國家，乃至是世界，這還是產后死亡的第一大原因。第二是，還有一些妊娠病，心臟病、孕期感染這些都是醫療死亡的主要原因。所以呢，你之前 問到剖腹產會不會增加產后出血，應該說，剖腹產的孕婦比起自然生產的，在正常情況下，產后出血率當然是高一些，因為剖腹產的技術不好不夠熟練，導致大出血 的情況是比較多的。如果可以順產，卻主動選擇剖腹產，結果由于醫生手術的技術不熟練，導致最后的產道裂傷，導致大出血，這樣的情況不采用剖腹產反而可以避 免。但一般來講，如果剖腹產技術掌握得好的話，手術都是安全的。

　　記者：您剛才說的遇到產后大出血的情況，若在產前進行檢查，會不會把風險降低？

　　張建平主任：產前檢查可以降低風險。有些人產后出血是有高危因素的。如果產前檢查把這些高危因素檢查出來，那我們會針對這些高危因素，在分娩過 程中做相應的預防和準備，能明顯降低產后出血率。但不可能完全杜絕產后出血。因為有些人是分娩過程才出現的。那即使你在產前做了檢查，也不一定能夠完全杜 絕。

　　記者：那就是說產前是一部分情況，分娩時又是另一部分情況。那如果是病人主動要求剖腹產，一般在什么情況下做。即懷孕多少周，孕婦在什么狀態，胎兒在什么狀態才適合做剖腹產？會不會出現病人主動要求在某一時間生小孩的情況呢？

　　張建平主任：一般來講，如果選擇性的剖腹產、擇期剖腹產、或者說自然剖，完全沒有高危因素、非常健康的孕婦，進行剖腹產的時間應該是39周左 右。因為一個胎盤，就是一個妊娠，我們講瓜熟蒂落，到了一定程度它自己會分娩。如果你想做擇期剖腹產，要考慮到40周就是預產期。40周以后孕婦胎盤功能 會逐漸有所下降。所以一般擇期剖腹產不需要等到40周以后。并且有些人在預產期前會臨產，有些人會提早或推遲一個星期。既然選擇擇期剖腹產，等到40周才 做手術就太晚了。所以一般來講，擇期剖腹產一般選擇在39周左右。但是如果這些病人有一些異常因素，比如說有糖尿病，有高血壓等，但不是特別嚴重，這種病 人可在38周左右進行剖腹產。為什么要選擇這個時間。因為我們要保證大人沒有生命威脅的前提下，我們盡量讓小孩成熟。就是說小孩繼續生存下去對大人無危 害。那我們盡量等到小孩足夠成熟才進行剖腹。一般35周小孩基本已經成熟，但不是說肯定成熟。那一般37周我們就叫足月了。所以擇期剖腹產一定要在37 周，足月以后進行。但如果恰好37周，我們覺得早了一點。所以擇期剖腹產我們選擇38周以后進行。如果沒有任何問題就選擇39周進行。如果有輕微問題選擇 38周進行。

　　記者：那我們之前說的那個網友，她只是懷孕37周，差不多38周，自己什么沒有任何不適的感覺，可是去醫院簡單咨詢了一下，醫院就建議做剖腹 產，后來因為產后失血而不治。患者說當時去醫院的時候沒有任何不適，肚子不會痛，也沒有什么異樣。但是到醫院時，醫院說她是胎兒宮內窘迫，就建議她做剖腹 產。而且在她丈夫沒有過來的情況下，馬上打電話讓他過來。之后是因為產后出血，說因為胎盤植入太嚴重，引起在手術過程中失血過多，沒有搶救回來。那37周 這個時間點，如果沒有任何不適，適不適合去做剖腹產？

　　張建平主任：是這樣的，這個病人她有兩種情況。第一個她37周時有胎兒宮內窘迫。胎兒宮內窘迫有時候能找到原因，有時候找不到原因，多數可以找到原因。但這個病人，為什么有時候在這個醫院，有時候在那個醫院，她有沒有做產前定期檢查？

　　記者：她有定期的做檢查，但可能不是在同一個醫院。

　　張建平主任：但我們主張在同一家醫院做定期檢查。因為醫院會有一套常規檢查，一般能夠把很多情況下的胎兒窘迫檢查出來。如果查到胎兒窘迫，那醫 院會進行相應手術。當然如果是嚴重的胎兒窘迫，一定要做手術，不管哪一種。一般來講只要胎兒可能存活，你缺氧在里面，就等于你掐住脖子，喘不過氣。你肯定 要把手松開，要幫助小孩離開缺氧的環境。但問題是這個病人的死因是不是胎兒窘迫導致的呢？因為胎兒窘迫是小的問題。但死因是由于胎盤植入。胎盤植入一般在 術前是不容易診斷的。因為胎盤植入的多數情況是多產婦生過多個小孩、或做過多次人流，或宮腔曾經做過什么手術，使子宮內膜長得不好。就等于說土地表面上可 耕種的松土沒有了，所以種樹只能直接種到巖石層，那拔樹的時候肯定拔不出來，樹根都長死了。你種在表土上，一拔樹根可移到其他地方去種。胎盤植入的意思是 說胎盤本來是扎在子宮內膜里邊，只有少數基本上到了內膜肌層這個層。那如果這層土沒長好，那樹根就扎到子宮肌層去。那生了小孩，胎盤就會下不來了。因為它 長到巖石層去，硬拔樹根子宮就刮傷了，胎盤的血就流的很厲害。那這種病人就患胎盤植入。但是有些醫院如果是經驗不豐富，做一個胎盤植入強行把它拔出來，肯 定會大出血的。所以有經驗的醫生，即使產前沒有診斷出胎盤植入，但分娩過程中撥不出來就要想到是胎盤植入，就不能強行拔，趕快做子宮切除，或者是應用現在 新的技術，把血管塞住。

　　記者：胎盤植入不會自然脫落的嗎？

　　張建平主任：不可能的，要么是切子宮，要么是暫時不管胎盤，留在子宮里邊，把供應子宮的血管用栓塞器塞住，塞掉以后讓血進不去。然后讓胎盤慢慢壞死，以后慢慢吸收。

　　記者：您剛剛提到胎盤植入可能會引起大出血，那產前沒有辦法檢查出來嗎，但如果是順產能發現嗎？

　　張建平主任：也發現不了。生完以后胎盤不下來，需要醫生徒手去拔，如果是植入也拔不出來。因為本來胎盤和子宮，一生完小孩自己會脫離的，不脫離 的話，用很輕的力也能拔出來。但是胎盤順產也是出不來的，也是要這么處理的。所以胎盤植入和順產或剖腹產是沒有關系的。孕婦有多次的分娩流產經歷，普通的 產前檢查是無法發現的，如果考慮到會有胎盤植入的情況，做MR，那么有可能發現胎盤植入。所以醫生得先有意識去做檢查，考慮到胎盤植入，要不然不一定能檢 查得出。

　　記者：那我們談談應對產后大出血的主要方式。

　　張建平主任：產后大出血的應對有很多措施的。第一個我們要加強孕前的檢查，排查高危因素，對高危的病人進行預防措施。第二個是進行分娩的醫院要 有一個應對產后大出血的團隊。就是說首先行政上醫院要有一個搶救小組。這個小組除了包括產科，還包括外科、內科、心血管、麻醉科，還包括行政領導。搶救小 組成立后，醫院還要增設一個綠色通道，因為有些特殊的科室像輸血科需要這個通道。然后每個醫生要進行產后出血應對的技能培訓。培訓完以后，一旦孕婦出血， 我們按照產后出血的處理步驟，用專業的醫學知識進行處理。第一步用按摩機按摩子宮。第二步一邊尋找產后出血的原因，一邊進一步處理。產后出血有四大原因。 最常見的是子宮收縮乏力，第二是胎盤因素，第三是軟產道裂受傷，第四是凝血功能障礙。那么你就一邊處理，一邊尋找大概是那種因素引起。明確以后，針對原因 進行進一步處理。比如說是宮縮乏力引起，那首先按摩子宮，然后用宮縮劑加強宮縮，再不行尋求宮腔填塞，或做子宮動脈的栓塞。如果還不能止住出血，就必須實 施子宮切除。如果是胎盤因素引起的。如胎盤殘留，就要把胎盤清出來。如果是軟產道受傷的，我們進行產道的修復。如果是凝血功能障礙，我們按照凝血功能障礙 來處理。針對不同的原因，我們進行相應的處理。就是說有一套詳細的搶救方案。之前廣東省衛生廳組織我們做了關于產科幾個主要急癥的搶救路徑。當時產后出血 的路徑是我編寫的。

　　記者：那像你所說的，醫院有一個詳細的搶救過程。在普通的基層醫院里面，通道會不會有障礙，而危及產婦和嬰兒的生命呢？

　　張建平主任：會的。因為各級醫院搶救的水平不一樣。當然如果你在大醫院，就像三級醫院，比如在我們這里生產，基本上不可能發生產后出血導致死 亡。產后出血是有可能發生的。但在大醫院，有條件的三級醫院或二級醫院，是不允許產后出血導致孕婦死亡的。那這個死亡不說是事故，起碼醫生要挨批評。但在 一些基層醫院，它缺醫少藥，孕婦產前又沒有癥狀，突然在生產地時候大出血，這時有可能叫醫生搶救也來不及，當地血液又不夠，產婦就很危險了。所以醫院在分 級管理上規定，一級醫院只能處理完全沒高危因素的孕產婦。有高危因素的孕產婦要轉到二級醫院，甚至三級醫院。但低危的病人出現產后出血率的機也會少很多。 當然個別孕產婦例外，這就沒有辦法了。

　　記者：就像剛才說的病人有胎盤植入的情況，之前就沒檢查出來。

　　張建平主任：是啊，那就沒辦法了。但是在這種情況下，醫生如果有經驗，意識到胎盤拔不出來，就不要拔了，就趕快呼叫幫助，或者前臺馬上把紗布塞 進去，再呼叫區搶救中心、市搶救中心，或者找專家過去搶救，或者如果病情穩定，就看能否把產婦送到搶救中心，因為醫生如果有能力，醫院血液不夠也是無濟于 事的。那究竟要把病人送上來，還是留下去繼續治療，就要根據實際情況來考慮。所以說個別低危孕婦出現產后大出血，搶救室比較困難的。所以這些基層醫院出現 孕婦產后大出血死亡也是情有可原。但如果孕婦在大醫院產檢，又在醫院生產，而由于其他原因導致產后大出血，特別是宮縮乏力。產后大出血70%都是宮縮乏力 引起的。那這個醫院肯定要挨批，是不允許的。就是說由于產科原因引起的產后出血在大醫院是不允許的。

　　記者：您剛才說一個孕婦在妊娠過程中是要做很多次產檢。您建議孕婦在一個醫院做長期的產檢，并在那個醫院生育，這樣會比較安全。但我們剛說的那 個病人是在很多醫院做過好幾次產檢，但都沒有固定。最后選擇一家私立醫院做剖腹產手術，由于胎盤植入導致產后大出血，結果出現死亡。那胎兒在孕婦子宮里出 現胎兒窘迫，那生出來還會正常嗎？

　　張建平主任：如果是早期的缺氧，對小孩是無影響的。如果窘迫已經損害到小孩的腦部神經、腦細胞，小孩出生就會有后遺癥。

　　記者：那窘迫是和時間長度有關，還是窘迫程度有關？

　　張建平主任：窘迫程度本來就和時間有關系。當然窘迫是很復雜的，有急性的窘迫，還有慢性的窘迫。慢性的窘迫是長期的缺氧。如果是臍帶扭轉的情況，本身無狀況，突然臍帶扭轉了，那就是急性窘迫。

　　記者：那如果是臍帶扭轉，孕婦會不會有什么反應？

　　張建平主任：沒什么反應，只是胎動減少而已。

　　記者：胎動減少多少，才會有反應？

　　張建平主任：那要看是哪種缺氧。慢性缺氧是體重慢慢減少。但急性缺氧的情況，比如突然臍帶扭轉，可能一下子缺氧，開始胎兒出現掙扎，出現胎動增加。增加了以后，很快胎兒沒有了掙扎，就不會有胎動了。那就根據你不同的缺氧方式會有不同的表現。

　　記者：行。還有一個問題。現在很多人選擇剖腹產，那剖腹產比順產安全嗎？

　　張建平主任：那不一定。如果能自己生的話還是自己生比較好。因為孕婦產后恢復快，對大人的損傷少。另外有些人認為，胎兒再通過產后的擠壓，可以充分把肺、呼吸道的液體擠出來。但剖腹產主要是應對一些在陰道生不出來的產婦，或是在生育過程有危險的產婦。

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